全国免费咨询热线 公司电话 9:00-17:30  周一到周五
网站首页 >> 临床病人热能需要量问题

www.168333888.com:临床病人热能需要量问题

作者:冬泽特医 发布时间:2016-10-26 10:22:58 浏览次数:1232

www.166861.com,刘大柱见杨小勤又说起了规矩,顿时想起上回杨小勤所说的规矩给他带来了不少的生意,于是觉得再听从一回杨小勤的,倒也不见得是件坏事,便拒绝了周掌柜。张市长,往年如此植树我心里难受啊,万般无奈才出此下策。王局长说着打开一个本子,这都是近几天大大小小的头们,或者直接或者托人,让给他们挖坑、送苗、录像的呀!李天民探头一瞥,上面是一串串的名字。 最后那句话,让张丰瞬间改变了主意:老板,你赶紧帮我定做衣服吧!你说得对,回忆这东西,自己珍惜就好,管别人干吗呢?冒险队出发了,尼克胸有成竹,和向导并排走在最前面。不大一会儿,果然遇到了一头黑熊,现场气氛顿时紧张起来。只见黑熊慢吞吞地来到尼克面前,用鼻子在尼克身上闻来闻去,呼呼地喘着气,身子一下子直立起来。尼克竭力保持着镇静,但两腿还是不由自主地打战。两兄弟马上明白了,大家高兴地笑了。原来弟弟也决定帮助哥哥,把自己的粮食分给他。他们在同一时间互相给对方背米,所以哥哥的米才一直没见少一听救自己出去,林大妈激动万分,可她怎么也想不明白,自己怎么还有个亲孙女?正疑惑间,稚嫩的声音又说:奶奶,您把手给我,我领您去找出去的路。林大妈犹豫了一下,果断地伸出了手。刘智林选定的种植项目是种西瓜,他要求刘智华同他合伙干。他对弟弟说,一切投资费用皆不用你掏钱,等丰收后再平摊,你主要负责田间管理及栽培。刘智华本不想干,但考虑到老兄正处于艰难时期,兄弟不帮衬还能指望谁呢?碍于情面也就同意了。,●今晚我托一只蚊子去找你,让它告诉你我想你并请它替我亲亲你,因为现在我无法接近你,希望你不要烧蚊香,它会告诉你我多么爱你!周末,张蕊蕊带媛媛去商场,买了一套国产的职业装,把衬衫从翻领换成了带点花边的小翻领,西装和裙子的颜色从原来的黑色变成了淡蓝色。花的钱还没有之前的一半多,但对着镜子一看,立刻就感觉不一样了。一看就知道是一个活泼开朗,带着点稚气的办公室新人。王太太端起茶杯呷了一口茶,阳光正好照在王太太手上的宝石戒指上,宝石熠熠生辉,煞是好看。翠儿在一旁夸赞道:王太太,您的戒指真漂亮。七婆挑了几张阿花的照片,准备带去给大老板过目。她觉得,以阿花的姿色,再加上她的三寸不烂之舌,大老板一定会同意跟阿花相亲的,到时一万块的看丑钱还不是手到擒来?,不料,道士却面不改色:实不相瞒,贫道一直在峨眉山紫光洞修道,若不是内侍总管陈敏贤公公盛情相请,我还不愿出山呢。阿P听完小兰的话,暗暗惊叹,老祖宗的话真没错,水能载舟,亦能覆舟。想我阿P这么聪明的人,竟然也栽了个大跟头。两个时辰过去,天边突然飘来一块乌云,不偏不倚地遮住了太阳。接着温度骤然下降,冷风飕飕地让人身上直起鸡皮疙瘩。再接着是狂风大作,豆大的雨点噼里啪啦就砸了下来。苏兰弟又是一番比比画画,说这事他早已胸有成竹。三日后钱百万要做五十大寿,请戏班唱连轴大戏,必然要请周团长为座上宾,到时候只要周团长让他们师徒二人登台表演纸偶戏法,他自有办法让钱百万自供罪行!小周答道:我想这就是父亲最中意的三块美玉之一,虽然它是假的,但我知道,父亲和大哥也知道,不过大哥忘记了罢了。我的要求才不高呢。陈嫂像是受了委屈似的,说,你知道我老公每次做完菜最关心什么?他问我的第一句话总是‘淡不淡呀?’他连放盐的份量都把握不好,你们说他能做出好吃的来吗?一对恋人领完结婚证后,来到女方的家里。女婿拜见完岳父后,岳父意味深长地说:国家已经承认你们了,但我们民间还没有承认。"胡玉秀突然来了精神:你是说美美?告诉你,我为你守到五十,忍不住孤独,才去民政局领养了美美,可你胡玉秀打住话头,扫了旁边的维利一眼。" ,李德龙早就调查清楚了,老头几年前就下岗了,他想为儿子攒下结婚用的钱,就一直骗儿子说自己有丰厚的退休金,其实天天跑出来捡废品。于是,李德龙在卖给小伙子的那套西装口袋里,悄悄放了一叠老头捡废品时的照片一进屋,小马眼尖,一眼就瞅见了那个黄花梨大木柜。那柜子,长时间受到烟熏火燎,黑漆漆、油腻腻的,小马偷偷看了几眼,有些吃不准,屋里太黑,也不能摸。小马暗暗打量着这个家,破、穷,电都不通,还点着煤油灯,那年轻人神态木讷,看起来不像埋地雷的托儿。一转眼,快放寒假了。这天晚上,陈小天从图书馆回来,发现寝室里空无一人。难得这么清静,他一边啃着冷馒头一边温书,准备迎接期末考试。我一听说浴池,脑袋就嗡的一声响,心说:肯定出大事了!我纳闷,(www.rensheng5.com)对方怎么会知道我的手机号码?我也不敢多问,只是挂了电话。不料,一会儿手机又响了,我不接,对方就继续打,迫于无奈,我只得关了手机。。

起初,对方还以为来了个大订单,高兴得只想叫爹。当得知潘大爷只要一个时,声音都变了,马上拒绝。潘大爷苦苦哀求了半天,对方只得说:不瞒你说,千里迢迢,我们送一个窨井盖过去,价格会很高的,你付得起费用吗?刘郎把一大块芥末拌匀,正准备下咽,突然想起,来者为客,这海鲜,自然要先夹给老人家。于是恭恭敬敬地把三文鱼递给年龄最大的表叔公。第二天晚上,多尔斯率队围住了正在交易毒品的韦林斯顿,混战中,韦林斯顿被击毙。多尔斯准备公开弗莱明的卧底身份,把他直接带回警局。这时,弗莱明悄悄告诉多尔斯,狡猾的韦林斯顿留了一手,他只带了部分现金到交易现场,剩下的,让弗莱明悄悄藏了起来。不可抗栗:初中一次考试,一个妹子悄悄问我答案,我就小声告诉她是拳打镇关西,还怕她听不清用手比画了几下。后来卷子发下来,发现她写的是拳打陈冠希。老师笑疯了。 两兄弟马上明白了,大家高兴地笑了。原来弟弟也决定帮助哥哥,把自己的粮食分给他。他们在同一时间互相给对方背米,所以哥哥的米才一直没见少小兰嘴巴一撇,讽刺道:撒谎撒到世界屋脊,分居玩得登峰造极,有才呀?说完,她拧着阿P的耳朵,往卧室里拖,然而常言说得好:若要人不知,除非己莫为。时间一长,他们的事情还是被人发觉了。传扬开来之后,人们便把公公与儿媳私通之事叫作扒灰,如同上文讲述的那样扒开香灰互通情讯吧。,女生宿舍里一帮人在吃罐头,可有一瓶太紧,手劲最大的女生拧了半天也拧不开。小丽急了,怒吼一声:我来!只见她憋足了劲,涨红了脸,拼命地拧啊拧啊,只听啪的一声,宿舍里一片欢呼。不料小丽羞涩地小声说道:我的腰带断了。也就从那时候起,我加大了对你的怀疑,就盯上了你,发现你跟九间酒楼的老板来往非常密切。还有,我从你的家丁扔出来的垃圾里发现了一些人的名单,被烧过,可惜没有完全变成灰。后来我在刘刚那里证实,上面的人正是刘刚他们安插在倭寇内部的卧底之士。 小孟听后说:先生,济生堂关门与你无关,都是老板的儿子高冲造的孽!黑先生奇怪地问:高冲?那年高冲才十七八岁呀。谁知小宇刚离开那块宝地,身后突然响起急促的脚步声。小宇回头一看,不好,有个半大小子抱着张席子,闪电般冲了过来。小宇大叫起来:这地盘是我的!话说这天,武大郎卖完炊饼回来,看见妻子潘金莲趴在床上,呜呜地哭。他忙扔下担子,走过来问:老婆,你怎么啦?因为它是人造美鱼。它身上的色彩,是鱼贩子给小鱼注射上去的。它的美丽不是天然生成的,时间久了,都会慢慢褪色。所以不值钱。司机没回答,倒是后排陪着他的两个青年恶狠狠地说:老家伙,快把值钱的东西拿出来!说完,就在老马身上摸来摸去。但不管怎么说,这些破钞票的流通一直在巧妙地进行着。其中最关键的是使用它们时如何不被对方发现。在这种时候我总是加倍小心,同时,也随时提防售货员在找零钱时大模大样地把破票塞给我。 那可是我第一次吃香蕉,当我把那白生生的香蕉肉放入嘴里的时候,那爽滑、香甜的味道立刻就把我征服了!随之而来的,是我的心情突然变得明朗起来。王达达说:我是不想拆房屋呀!王品山听得心头一乐,眼睛发亮了,连连说:达达,不拆就好,不拆就好。说着,忙给王达达斟酒夹菜,王达达呷了口酒说:可是品山哥,不拆违章房屋你害怕不害怕?下午下班回家,刘女士果然看到那个姓张的老头正孤零零地在小区绿地中的石凳子上坐着。刘女士心里顿时泛起一丝怜悯,便招呼道:张大爷,您是不是又忘记带钥匙了?跟我回家吃饭吧?张老头抬头向她笑笑:没事,闺女,不麻烦您了。樊星冷冷地说:不好意思,我现在有点忙,有空再联系!然后,不等张丰回应,就挂了电话。那一刻,张丰怅然若失。,丈夫赶紧收起笑容,严肃地说:老婆,按照你这个体重,身高应该在一米八左右,所以你不是胖,而是矮了。(西西)我学完车至今3年了都没摸过方向盘,连交规都快忘了。上个月去吃饭,有一位同学喝醉了,想让我开车送他回家。我上车坐好,秉承着不懂就问的精神,我问:左边那个是油门还是刹车?同学瞬间就酒醒了!。

临床病人体重减轻是最普遍的,但未得到应有的重视。一般总是待体重极度减轻,以至产生症状的时候才加以注意。已经观察到、减轻的体重量占原体重30~40%时即会危及生命。病人一般经过休克期后即进入分解代谢期,此时期内病人的身体一般状态的维持将决定病程的变化;在此时期内对病人体重的观察,犹如在休克期内观察血压的变化一样重要。在排除脂肪和水的变化后,体重的变化实际是一个表示身体细胞质量(body cell mass)变化的指标。体重减轻的程度与快慢与病人的病情或伤势的轻重呈比例。越是严重的病人越是需要在治疗过程中观察体重的变化。因此,有人也把体重称之为“生死倏关的指征”(Vital sign)。体重的变化是身体成份中蛋白质、脂肪和水三者变化综合的结果,其中以水的变化最大,能影响临床医师对体重的观察和分析。不过,对体重的变化加以密切注意,并观察影响体重各因素每天的平衡情况,对于分析身体成分的变化及决定治疗的侧重面等将是很有利的。每一名患者的病历中应记载住院时或住院前的平常体重,以便作为日后观察体重增减的参考。

在严重外伤或感染的病人中,由于不能和不愿时进食,他们体重的减轻似乎总是和饥饿联系在一起。但是kinney比较了Keys与Bendict的研究结果后,认为正常人处于半饥饿状态下,体重减轻的速率只是全饥饿的人或处于分解代谢状态下的病人的六分[10]。可见病人体减轻愈快,其预后愈坏。这是否与所减少的身体组织成分不同有关?Kinney[2]观察了手术后的严重外伤病人,得出前者蛋白质的丧失占减轻的体重的6~8%;后者体重在3周持续减轻的情况下,蛋白质的丧失也只占减轻体重的12%。Iampetro观察半饥饿与全饥饿者,蛋白质的丧失很接近,分别为9.7%、11.4%。所以,初步认为蛋白质的丧失与减轻的总重量有关,而体重减轻的原因关系不大[10]。

1.5.2 氮代谢与能量供给的关系

人体能量代谢与氮代谢有很密切的关系。病人在急性分解代谢占优势的状态下,为了达到最佳的氮平衡,确定适宜的热能摄取量,则显得更为重要。前人的实验观察到正常人摄取不含氮的食物时,每4.2kJ(1kcal)基础代谢需要排出1.35mg尿氮。如果以全天安静代谢7560kJ计算,加上粪便和汗液排出的氮,一个均体重60kg的人需要排出的氮则为3.4g;再考虑到疾病能影响蛋白质利用率降低,氮的全天排出量将会增加到4.8g。临床外科及发烧病人尿氮排出量增加及血液尿素氮增加是蛋白质分解及糖原异生作用加强的结果,严重的外伤或传染病人,氮的丧失可以累计到150g,有并发症的三度烧伤病人,甚至可达300g以上。身体氮丧失过多,表示身体细胞的破坏。病人体氮丢失主要来自肌肉组织,而内脏蛋白质则在以后才被消耗。

Calloway等人在总结一些代谢研究工作的基础上,认为蛋白质摄取量充足时,能量的供给量则是氮平衡的决定因素;反之,能量供给充足时,蛋白质摄取量即成为决定因素。Goodlad与Munro曾在三种蛋白质摄取量和高与低二种能量摄取水平鼠实验中,结果表明分别增加能量与蛋白质摄取量,能都改善氮平衡的状况。Elwyn等人在10名外科病人中观察到病人的氮平衡与能量平衡呈直线相关,而与热能摄取量的关系不显著。大约每增减4.2kJ能量平衡,即可使氮平衡增减1.7mg。此一数字与正常人很接近。当能量处于零平衡时,摄取173mg.kg-1的氮,只有微量的正平衡,可是此量几乎是正常人维持零氮平衡的两倍。

1.5.3 临床病人能量需要的计算

对临床病人的能量供给是一个很重要的问题,也是一个比较复杂的问题。与正常人的热能需要要量不同,在临床上比较多注意的是其供应不足的一面。这是因为:①凡是较重的病人大致都有食欲减退、厌食的症状,以及其它许多原因,使病人不能正常经肠胃进食;②在发烧、外伤病人尤其是烧伤病人的分解代谢严重或者是高代谢(hypermetabolism)时,能量消耗增大,对营养素的需要增加。这样,首先是造成能量供给不足,从而影响体重稳定和氮平衡的维持,最终造成总的营养不足。因为营养不足,疾病的治愈率受到严重影响,而大大增加死亡率。例如,伤口易于崩裂,创面愈合延迟;抗体产生受损,对感染抵抗力降低,如并发肺炎、褥疮等;某些重要器官功能受损,如肝脏解毒能力下降,呼吸肌功能丧失,某些重要酶的活力降低等。因此,近二三十年来,临床医学对病人的营养支持相当重视,特别是对于高分解代谢的患者更为注意。但是,对严重病人的能量补充,并不是越多越好。如果补充过量,反会引起血糖过高,肝功能异常、脂肪肝以及血液尿素氮过高等弊端。能量补充的最基本目的是:分解代谢期在于维持能量平衡,从而维持氮平衡,保证身体各种功能以利于病人与疾病作斗争;合成代谢期则应把消耗量和体内合成代谢需要的能量合计在内,以利于病人尽快恢复。

表1-6 临床病人能量需要量的确定

能量需要量可按下式计算:
正常基础代谢率①×应激因素②×1.25③=维持体重的能量需要量+4200kJ④=增加体重的能量需要量

①正常基础代谢率可按专著标准计算式计算(一般为6300~7560kJ.d-1)不同身材大小成年人的安静代谢率可按下列数据取值:

体重(kg)

50

55

60

65

70

75

kJ/d

5527

5926

6338

6728

7115

7493

②“应激因因素”按不同病程校正为正常基础代谢率

应激因素

轻度饥饿

0.85~1.00

手术后(无并发症)

1.00~1.05

癌症*

1.10~1.45

腹膜炎

1.05~1.25

严重感染或复合创伤*

1.30~1.55

烧伤*

1.50~1.70

*按病程发展范围的比例取值

③为满足人轻微活动及配合治疗的需要,按增加正常基础代谢率的20%~25%进行调节。对于瘫痪、绝对卧床及进行人工呼吸的病人,此步调节可省略。

④以合成代谢为目的能量需要,可在维持体重的能量需要量上再增加4200kJ.d-1+。这样大约可增加体重0.908kg/周。但需要指出对严重病人加以特别护理的主要目的是维持体重而不是增加体重。

住院病人能量代谢的增加,一般男性大于女性,青年人大于老年人,肌肉壮实的人大于瘦弱的人。严重病人起病的开始一段时间的能量消耗是最难确定的,大约可达21000~25200kJ.d-1。有些病人因食欲减退,处于半饥饿状态,能量消耗可比正常低约10~30%。病人的活动量不大,因而受体力活动的影响不大。活动为坐在病床旁边的病人,全天的能量消耗大约比基础代谢增加5~10%;在床下稍事活动的病人,也不至于增加基础代谢的20%。发烧病人因体温过高,可以影响代谢增加,大约体温每升高1℃,代谢增加13%。对于临床病人,能量消耗的实际测定是很困难的。有的作者用长时间气体代谢测定法结合尿氮测定进行过研究,应用很不方便[2]。比较迫切需要对能量消耗作出估计的,又几乎都是危重病人,进行实际的能量消耗测定则更为困难。因此大多数都是按各种病情与安静代谢比较进行估计。Elwyn等人介绍了Harris与Benedict计算安静能量消耗(rest energy expenditure,REE)的计算如下:

REE(男)=(66.4230+13.7516W+5.0033H-6.7750A).4.2

REE(女)=(655.0955+9.6534W+1.8496H-4.6756A).4.2

式中A为年龄(岁),H为身高(cm),W为体重(kg),REE为kJ.d-1。Kinney在参考大量研究工作的基础上,总结了各种类型疾病患者能量消耗与安静代谢的关系(图1-3)。参照此图即可按不同类型疾病及病情计算病人的能量需要量。



图1-3 急性分解代谢安静能量消耗量的增加数与部分饥饿时减少数的比较

(引自Fischer,JE;Surgical Nutrition.p.119Little,Brown and Company,Boston,1983)

Apelgren等人在讨论严重病人的营养补充时提出了一个简化的计算方法(表1-6)。他们认为大多数特护病房内的严重病人的能量需要很少超过基础代谢率的20~30%。烧伤病人的热能需要量是最大的,但他们常常可以经口或管饲喂养。这几位作者认为。对于平常身材的人,一般8400~12500kJ.d-1足以维持体重的稳定。

版权所有 ? 上海冬泽特医食品有限公司    沪ICP备15006351号-1