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果博东手机版:营养与加速康复外科

作者:冬泽特医 发布时间:2018-03-15 20:34:46 浏览次数:639

www.166861.com,邹亮是一家公司职员,那时候我们两人加起来才400多块钱一个月,日子很清苦。虽然我和邹亮感情很好,但看着破败的小屋,简单的家具,自小好强的我一心想下海经商。我动员邹亮先下海,可他总是安于坐坐办公室,看看报纸,说服不了他,我只好在结婚第二年自己下海了,那时我25岁。今年母亲在惠州,大姐在佛山,二姐在汕头,三哥在广州,父亲依旧留守老家兴宁。我不知道春节要去哪儿,他们也没问我,过年不讨论回家问题,已经成了我们之间一个心照不宣的默契。我决定留在学校写毕业论文,饭堂伙食倒是挺养人的,特别照顾留校学生。 接下来的问题是,大姚和小姚得赶紧医治。医生说,尿道下裂患者的最佳治疗年龄在6岁以前,如今姚家的两个孩子都十多岁了,成功治疗的希望渺茫。姚建民和妻子不愿放弃,含着泪询问医生:有一线希望我们也想试试啊,两个孩子同时做手术需要多少钱?吃完饭在离开学校前,雷锋带头交给学校一斤粮票和五角钱,李校长不肯收,雷锋只好说:“这是纪律!”雷锋坐上车再一次伸手跟李校长握别道:“给学校添麻烦了,以后需要我做点儿什么就请多指示。”令李校长和全校师生想不到的是,同雷锋的这一别,竟成为永诀。我在路边树上摘柠檬,摘黄桃,摘李子,要是碰上有处理家庭大型垃圾的日子,还能在路边捡点实用的家具。这看似依旧在穷着的日子,其实在我变得从容的那一刻起,就已经富有无比。 ,曾经相爱过,现在见面了,还能说什么呢?在回忆中让“昨日重现”?重现了,又有什么意义呢?到时候,情绪如果失控,也许就会发生不该发生的事情,很多旧情人见面,不就像飞蛾扑火一样燃烧激情吗?但是,激情燃烧过后,是什么呢?只是灰烬而已!之后的五年里,我再也没有见过她。我以为她就这样在我的生命中消失了。虽然我心里依然难受,但至少我还知道她还活着,这就足够了。我的生活也重新走上了正轨。即便是专门的芭蕾舞演员,要想用脚尖跳芭蕾舞,至少要几年的底子,但令中央芭蕾舞团的老师吃惊的是,张慧雯只在她的指导下练习了两个多月,就能有模有样地跳《天鹅湖》了!老师不禁向她坚起大拇指说:“你真是一个舞蹈奇才,这水平完全可以进中芭了!”韩林很郁闷,但他依旧坚持每天进入“真情地带”,渴望取得联系,渴望找回他们以前的真情。转眼,两个多月的时间在他虔诚的等待中匆匆而过时,他绝望了。他终于明白,他不过是无数个虚幻的网络爱情故事中又一个被欺骗者。他想或许从一开始她就将自己玩于股掌之中。好在,除了这份陷得不算太深的感情,他并未损失太多。 13、只会读书的女人是一本字典,再好人们也只会在需要的时候去翻看一下,只会扮靓的女人只是一具花瓶,看久了也就那样。服饰美容是做好一个女人的必要条件,不是充要条件。你还需要多看书。这样你会发现生活更加美好。我为大家讲一个真实的故事,一个催人泪下的故事。关于父爱的小故事一位父亲带着他的心爱女儿坐船到美国去和他的妻子团聚。坐在旁边的小伙子见了便说:“这相机不错,你是搞摄影的?”大壮遇到了识货的,高兴地说:“挺懂行啊!”小伙子一笑,也从包里掏出自己的相机。回家后的第2天晚上,玛利亚给伊莎贝尔喂了奶,然后催着客厅里的两个孩子去睡觉。突然,卧室里传来伊莎贝尔的哭声,玛利亚跑进去一看,不由得大惊失色:只见伊莎贝尔的哭声越来越弱,全身开始变蓝,然后发紫,眼睛也慢慢地闭上了。一切发生得太快,玛利亚全然不知所措。 店小二听后,竖起大拇指:“客官一看就知是厨艺行家。实话说,这笋是前日早上送来的,我们虽细心贮存,但还是和刚从地里挖出来的差了一些。”“行,账先记着,明儿个一起给。”迟思方边说边伸手去接。谁料,摊主眼皮一耷拉,又将鲇鱼仍回了鱼盆:“小本经营,概不赊账。你明儿个再买吧。”虽然当年张雨绮与星爷闹掰了,但是当有人批评星爷时,张雨绮出面力挺,说:“他人超好,很照顾我,他是工作认真的导演,也是专业演员。有性格的人,是天才。”或许正是因为张雨绮这样的态度,才让星爷有试着给她发邀请的心思吧。当我孩子得了一等奖的时候,我除了为她庆祝,我首先问她:“你自己为自己的荣誉和成功高兴吗?这就是你努力的结果。你通过练习这么多年的钢琴现在得奖,你有什么体会?”我要让她自己说出来,人的成功必须要付出努力这个道理。这是我对她人生观,价值观的建立的过程。就如同三毛说的,“轰轰烈烈地恋爱,舍命地读书。”我拼命起来,也有点“把世界全然抛在身后”的意思,我拼命地赚钱,拼命地读书,那几年里不是在打工,就是在啃课本。就这样认识了雨琳。雨琳穿着碎花的裙子,美丽的脸上永远都挂着笑容。在一旁看雨琳安安静静地写字,真是一种享受。雨琳的字就象她的人一样清纯、秀美。据说二十七岁的雨琳师范毕业好几年了,至今还是单身一人。也难怪,这深山沟里,总不能叫雨琳找个农民结婚吧。两个人一番打情骂俏之后,郑小蓉立即调转话头,再次提起从电脑上提取父亲在银行帐号里的钱款之事,韩林此时已经有些“热血沸腾”了,感觉凭自己电脑知识真的能够打开银行电脑似的,他拍着胸脯说:“肯定有一定难度,但办法总比困难多。”一席话说得郑小蓉笑逐颜开。,却见是一个身着暗紫色长袍的半大少年,牵强的笑着言;“这位公子瞅着眼生,可否是因我二国的传闻所来,如果是那我二人还是劝公子早日离去的好。”空:油箱空了车不动,脚踩空了翻跟头,久不翻的书会霉,久不住的房会朽,脑子空了无聊,体魄空了大病。为了更好地带动农民致富,村官们将所有的大棚分包给会员农户,统一品种布局、技术指导、农资供应、包装销售。村里的老付就跟着这群大学生村官种菜,“你别说,这群学生娃还真有点本事,还是跟过去一样种菜,但菜价翻了好几倍。这两年,我家里买了两辆车和一套房子。”。

那时候中关村几乎所有的商家做生意都是一个模式,老板对员工的培训基本都是一台笔记本两万五,你怎么用三万五卖出去。由此中关村还有十大“招术”教你如何欺骗顾客,我觉得这注定是不对的,终究有一天这种混乱的情况会改变。心中无我,自然心平气和,磊落坦荡。心中无我,才会使我们心无挂碍地坚守做人的底线,富贵不淫,威武不屈;,雷锋以高度的使命感。责任感,辛勤培养下一代茁壮成长。共表团抚顺市委为表彰雷锋的事迹,曾于一九六二年五月二十八日颁发奖状,上面写着:“奖给优秀辅导员雷锋同志,保持光荣,继续前进”。、www.168222111.com、孩子们的成长也是这样,小学、初中、高中,每一个阶段都会取得不同的成绩,但取得成绩不是最重要的,重要的是孩子在学习的过程中收获了什么,是否养成了好的学习习惯,是不是掌握了新的知识,是不是赢得了小伙伴的认同,是不是有了分辨是非的能力。。 那一年,随着中考的结束,我们都要离开了同处一地的校园,我记得那应该是我收到你的第二封信件,那时的我还很羞涩,只是偷偷地把他看完。要知道这个世界没有人会主动地喜欢地去做很辛苦,很枯燥,很需要耐力去完成的事情。因此大人的这种思想传达给孩子的,就是大人本来也不耐烦,也不知道为什么要让孩子学,因此孩子很高兴放弃。这个时候大人就会以给孩子自由,实则是大人不愿意给自己找麻烦的心态,放弃了对孩子培养自我控制能力和毅力的机会。,那一年,我以为你一直都是在拿我寻开心,可是当我意外把手划伤时,是你趴在课桌上看了我一上午,没有说一句话。2008年5月15日,正上初一的王璐瑶被查出患了急性淋巴细胞白血病,被送进省立医院化疗。更让王娟悲痛欲绝的是,被她千呼万唤催回来的丈夫听说女儿得的是白血病,他竟然拒绝给女儿治疗,并决绝地关掉手机后不知去向。和钟小西一起吃饭的时候,我第一次主动提到了他的名字,我说的很婉转,我说,“你们在一起的时候,都聊些什么呢?” ,半夜,天上打雷了。第一声雷响时,他醒了,下意识地猛地用双手去捂她的耳朵,才发现不知何时他又拥著她。雷声紧接著炸响,女孩留下了眼泪。过一会雷停了,两人假装什么也没发生,可谁都没有睡著。她想也许他还爱我,生怕我受一点点吓。他想,也许她还爱我,不然她不会流泪的。火车开走了,离开了重庆。我没有想到的是,之后的某一天,我和她,都被这漫长的旅途弄得疲惫不堪,一点点地失去信心和耐性,最后两个人都开始怀疑,当初的选择究竟对不对?玩具项目钱景巨大,经久不衰。对于儿童玩具市场,虽然有商业头脑的人近几年已经赚得是风生水起,但也丝毫没有影响它的热度。目前国内,特别是乡镇市场还缺乏玩具专卖店的销售形式,儿童玩具的整体消费人均数量也严重偏低。基于此现状,儿童玩具市场在2016年必然会飞速发展。我最终没有和张睿含同台演出。对于我突然地退出,张睿含没有过多地说什么。他依旧清冷的样子,淡淡地说,“你会来看我的表演吧,会和钟小西一起来吧?”“不,不,我根本没喝醉,我也从不喝酒,那是天大的罪过。天下一样的锦缎长袍和刺绣色兰有的是,这不是我的,谁是他的主人你就给谁吧!”那位官吏说。“那你出了车站不走再这干嘛呀?”姑娘不知道是无聊还是好奇心太重的缘故,好像非要问个明白才罢休的样子。有几个聪明点的摊贩明白了,悄悄地送给胡三一些烟酒,胡三吃晚饭的时候也能喝上二两,晕乎乎地挺自在。自此,胡三对那些送烟酒的小摊主就睁一只眼闭一只眼。渐渐地,大伙儿也看出了门道,都开始这样做,按时髦的话讲,这就叫潜规则! 背后一阵冰冷,她猛地回头,一双眼睛正贴在宿舍外的窗户上,冷冷地凝望着她,眼神中闪烁着阴森愤怒的目光,如同要将张雅一口吃掉。对我这些恶作剧,她却都保持了沉默,这给了我一种错觉,我觉得第一她好欺负,第二作为一个后妈,她不敢对我怎样,她怕别人说。要知道,她嫁给我爸,来到我家,可有一院子的人看着呢。不光身体上女性特征不明显,步入豆蒄年华的大姚和小姚,从情感上也开始不自觉地疏远男孩子,而去亲近女孩。每当和漂亮的女同学在一起玩时,她们心里就觉得很舒服,乃至有一种异样的愉悦感。女孩喜欢女孩?这要在闭塞的小村庄传开去何其难堪,大姚为自己的不正常感到羞耻和自责。加上学习成绩也很不理想,2006年读初三时她就辍学了。阿明和小华恋爱半年有余。阿明父母对小华这个北京姑娘很满意,盼着他们能尽早结婚。按照传统,结婚得男方买房。不过,适逢北京出台房屋限购政策,阿明并没有购买资格。不过,反正都要结婚了,房子登记在小华名下也一样。于是,阿明家出资70万支付房屋首付款,并把房登记在了小华名下。。

加速康复外科是近年来频繁出现在外科文献中的一词,也有称之为术后促进康复的程序或快速康复外科。最初是描述心脏手术后促使病人清醒及早拔除气管插管,以期快速康复的措施,其后应用到各类手术。在普通外科范畴中,现在应用较多的是结、直肠手术。为达到病人在术后早日康复,各类手术、各个中心都有各自拟订的系列措施,如Win(2006)提出的fast-track colon surgery要点是:

1.术前与病人交谈,告知手术计划,以取得病人的合作;2.适当的术前营养支持,但应避免过长时间的应用;3.选用合理的麻醉方法(胸段硬膜外);4.积极采用微创技术;5.不常规应用鼻胃管和引流;6.术前应用镇静止痛药(非吗啡类);7.应用持续胸段硬膜外置管止痛;8.术后早用缓泻剂、促肠蠕动药物;9.术后早期经肠进食;10.病人术后早期下床活动。

简言之,“加速康复外科”主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应,加速病人的康复。采取的措施可概括为三个方面:一是术前病人体质和精神两方面的准备;二是减少治疗措施的应激性;三是阻断传入神经对应激信号的传导。减少、减轻对病人的刺激是降低应激的基础。综观这些措施中,除提到应用微创外科外,对结肠手术技术操作方面并没有改变与创新之处,主要的是改善了围手术期处理,采用已证实有效的各种方法,以减少常见并发症,减少病人的痛苦,加速病人术后的康复。


任何医疗措施都有着正效应的一面,即希望在治疗上起作用,也有其负效应的一面,每一治疗措施对机体都是一次刺激,必将引起一定的应激反应。刺激有大有小,应激反应也随之有强有弱,而且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌内注射虽疼痛甚微,但对机体而言是一刺激、侵扰,放置鼻胃管可引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适,虽对病人的损害可以说是微不足道,然而多次多样的小侵扰,也可累积、相加,成为一个可引起机体较大反应的应激信息。手术前一日不禁食、不作清洁灌肠、少用鼻胃管和引流管、适当输液、有效止痛、术后早期进食、早期活动、微创手术等等都是减少应激反应的措施。


应激反应是机体受到物理性创伤、机械性破损、化学性侵害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。加速康复外科的措施中强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉,术后应用硬膜外置管止痛,并指出是胸段硬膜外,为何?其主要目的在阻断交感神经对应激的反应。当机体受到外来侵袭时,信息由传入神经传至下丘脑-脑垂体-肾上腺轴而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加。同时也有炎性介质、细胞因子的改变,以至全身性的炎性反应。应激信息可引起下丘脑室旁核分泌促皮质激素释放激素和激活下丘脑-脑垂体-肾上腺轴,糖皮质激素分泌增加,交感神经系统分泌儿茶酚胺也增加。


这些内分泌激素的增加,导致了机体的一系列反应。除炎性反应外,神经系统、心血管系统、呼吸系统以及代谢系统都将产生反应。这种反应无疑也有着正负两方面的作用。按治疗的要求,希望能加强或保留有利的部分,如凝血机制、组织愈合过程;减少那些不利的部分,如高分解代谢、过度炎性反应,甚至多器官功能障碍等。尽管人们虽抱有如此良好的愿望,但实际上机体反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度,完全取决于所受到的应激程度和下丘脑-脑垂体-肾上腺轴接受的刺激反应,也就是感觉神经传入的信息量而定。在腹部手术,硬膜外麻醉止痛除有阻断刺激信息的传输外,还有促进肠蠕动早日恢复的作用。


手术的目的是去除病灶、修复组织和重建功能,是机体先经过病变所造成的损伤后,再一次接受治疗所致的创伤-应激,然后进入到修复、康复的阶段。无疑,康复是否顺利、迅速,与手术创伤及围手术期医护处理所致的应激直接相关。


手术操作轻柔、细致,可减轻应激程度,但仍有信息经神经传导至下丘脑发生神经内分泌反应,所有的治疗措施也都如此。为减少这些信息的传导,设法阻断传入神经的应激信号,是减轻应激反应的一种措施。早在1959年,Hume与Egdahl即进行了这方面的动物实验。在实验中,切断动物的坐骨神经或脊髓后,虽有严重的下肢损伤,但并不引起肾上腺素分泌的增加。反之,在坐骨神经或脊髓无损伤的动物,下肢损伤可引起肾上腺素分泌的增加。Brant等(1978)在临床验证了这一结果,在下腹部或下肢手术病人,应用硬膜外麻醉可以阻断传入神经至中枢神经系统的信号,阻止激活轴,病人肝、小肠的神经反射、疼痛感、分解代谢激素均有下降,高血糖与负氮平衡也都有所减轻。Rogers等(2000)在41篇文章9559的荟萃分析中,对比下腹部手术应用硬膜外或脊椎麻醉与全身麻醉的结果,硬膜外麻醉的病死率下降30%。主要的并发症如静脉栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死和肾功能衰竭等的发生率都有下降。


应用硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉,甚至是全身麻醉加硬膜外/区域麻醉,术后采取硬膜外止痛的方法,都有利于阻断应激信号的传导。有效地减少应激,阻断应激信号的传导,尽量减少机体对应激的反应,以取得快速康复的效果是加速康复外科最终结果。缩短术后住院日是其表现,而且与术后康复的速度直接相关。因此,加速康复外科不应视为简单的手术操作快捷,而是应用现在临床上已成熟的理论和方法,来减少和阻断对病人机体的应激,降低病人机体由此而产生的反应,尤其是负效应反应,以加快病人从手术创伤中恢复过来,更快地康复。各类手术从结直肠到胰十二指肠切除,都可以依据加速康复外科的理念制订关键性的步骤,以达到迅速康复的目的。


微创外科理念的提出,已经历半个世纪,也已取得共识,而且创造了许多新的方法和新型的设备。然而,这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中,则还有距离。外科医师往往过多地考虑手术的安全性、彻底性和完美性,从推论的角度给予超需要的处理,包括较多的输液,增加了应激的强度。


在加速康复外科程序中,虽然着重讨论有关减少应激这一因素,未强调病人的并存病与围手术期营养支持的重要性,因提出的病种多数是单一、典型的手术,故未作叙述。无疑,病人能否迅速康复,当与原有的体质、有无并存病、营养状况直接相关,而且是首先需要解决的问题。术前纠正营养不良与对并存症的处理,应在实施加速康复外科前完成。只有在营养状态改善,并存症得到控制后,才能实施加速康复外科的程序。既不可认为加速康复外科的内容中摒除了营养支持及其他处理,也不可认为所有病人都能直接进入加速康复外科程序,而必需是那些已具备可进入手术期的病人,才能采取这一程序。


加速康复外科不仅是对某一类手术的围手术期处理中行之有效、成熟的经验,加以总结升华,而且随着这一理念的推广、应用,也将对所有外科手术的程序、措施有划时代的改变。现在已有不少作者对一些复杂、创伤大的手术运用这一“加速康复”的理念,并取得满意的效果,如伴有并存症、复杂的结直肠手术、胰十二指肠切除术等。


营养支持被誉为20世纪后1/4年代医学上一大进展,是围手术期处理措施中的一个重要组成部分。近年来,随着对代谢、机体生理的改变,临床营养支持有着很大的发展。术前在不影响手术时机的情况下,对营养不良的病人进行营养支持,有改善病人术后并发症的发生、降低感染率的作用,能促进病人的康复,这已得到共识。


现在,对已执行数了十年“为了防止吸入性肺炎,病人术前应禁食”的常规,提出了异议。术前禁食是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎,而现在经过临床验证和志愿者的试验,在胃功能正常的情况下,进固体食物,6h后胃可排空,而液体更快,在2h内即可排空。而隔夜禁止饮食后施行手术,可视为在饥饿的条件下进行爬山运动或长跑,对机体是一个很大的消耗,也可说是一种很强的应激,极大地扰乱了机体内稳态。因此,现在提出在术前静脉给予葡萄糖或麻醉前2h让病人口服糖类液体(12.5%的葡萄糖液400mL),结果可减少术后胰岛素抵抗的发生或减轻其严重度。有作者比喻此措施有如日常人进早餐,启动了胰岛素代谢机制。Langley文献综述中,报道术后胰岛素抵抗在腹部手术后可延续2周之久。


术后高血糖的问题越来越受到重视。Berghe报道,术后用胰岛素控制血糖在正常范围内,可以明显降低术后病死率,这一观点受到许多学者的重视,并在临床加以推广。机制何在?已有不少的研究。有认为是胰岛素的抑炎作用,也有认为是降低了高糖的致炎作用,或许这两者都参与了这一机制。无疑,术后将血糖控制在正常范围内,也应是加速康复外科程序中的一个措施。


很多作者的结直肠手术加速康复程序中都提到术后早期经肠进食,这不是单纯的经肠补充营养,而更重要的是促进肠蠕动,维护肠黏膜功能。自20世纪90年代以来,对肠黏膜的屏障功能极为重视。肠黏膜屏障受损后,肠道内细菌、内毒素易位,将导致代谢率增高,引发SIRS甚至MODS。这些对机体都是刺激,可引起应激反应,扰乱机体的内稳态。肠黏膜屏障功能障碍的现象,不一定仅在严重应激时产生,即便是腹部常规手术后也能发生。MacFie和Koratzomis等都证实,在机体经受腹部手术后可以有细菌易位。早期肠道营养除具有维护肠黏膜的作用外,还有促进门静脉循环、加速器官功能恢复。这也应是促进康复外科程序的一个重要措施。如手术病人原有营养不足,术后营养支持更不能忽视,还应继续给予。

从以上所述的几点,围手术期营养支持的含义已不再是单纯的营养调节,包含了调整手术病人的病理生理改变,是促进康复外科程序的必须措施,也是强化围手术处理的重要环节。

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