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果博登录:肠内营养的这些安全观你都知道吗?

作者:冬泽特医 发布时间:2017-02-15 11:42:31 浏览次数:1391

www.166861.com,男,汉族,1956年8月生,山东昌乐人。1976年12月加入中国共产党,1975年8月参加工作,吉林大学历史学专业毕业,大学学历,学士,经济师。消息人士称,MRails国际于上月获得唐车公司所颁发的授权书,双方建议以联营方式,在槟岛进行磁浮轻轨计划。双方将于本月23日,为槟城都加湾兴建长达约1公里的测试轨道以及装配厂举行动土仪式,并期望可在明年中之前完成。,www.168333888.com、记者昨天晚上6点左右到达黄则和食品有限公司门口,消防员还没有完全撤离。现场消防员称,他们正在检查厂内的杂物,避免出现复燃。工厂及周边商店已经断电,近两天的生产无法正常进行。警方呼吁家长要多留意子女,如发现他们有异常行为应尽早了解。又劝告青少年应保持警觉,勿受不法分子诱使参与非法活动。早在今年5月,警方已首度展开“海图行动”,新界北总区刑事总部调查制作儿童色情物品及打击与模特儿摄影(俗称“私影”) 的非法活动,拘捕10名涉嫌干犯“管有儿童色情物品”、“发布儿童色情物品”、“诱使他人作不道德行为”等罪名的男子。新华网北京3月15日电(记者徐扬 牟旭)中国环保部副部长吴晓青15日表示,今年将继续实施好第二阶段的国家环境空气网建设。到今年底,由190个城市近950个监测点位组成的国家空气监测网投入运行,并且实时发布监测数据。到2015年,京津冀、珠三角、长三角的PM2.5纳入考核目标。2014年3月6日,习近平参加广东代表团的审议。他指出,要坚持社会主义市场经济改革方向,加快完善现代市场体系,加快转变政府职能,协同推进各领域改革,努力健全与社会主义市场经济相适应的各方面体制机制。至于西安有关部门对其所建别墅的处理结果,他说,“当地政府怎么处理这事,我是画画的,不想管这些事情,我只想做我自己的事情,把画画好。”"最近术后的第7天,黎美娟就陷入情绪崩溃状态,坚信自己的下巴手术失败了。“它是歪的,里面的假体可以移动。”她用力推自己的下巴来证明。为此,她去了3家医院检查、拍片。虽然每一位医生给她的建议都是等待,说术后第7天无法判断整容效果——“到底是不是歪了,三个月后才能看出来。本来不用做的手术,你现在坚持做,就是在承担不必要的风险。” 南方医院整形美容外科的医生说。",据日本《东京新闻》9月9日消息,日本防卫省8日发布消息称,俄罗斯2架远程轰炸机“图-95”当地时间8日清晨6点从长崎县对马海峡东侧经九州西部、冲绳以南上空飞行,随后进入太平洋海域上空,飞至南千岛群岛(日称:北方四岛)附近,围绕日本周边飞行了一周。7月2日凌晨,一名全身赤裸的男子在南宁市秀灵村某栋出租楼坠落死亡。事发出租屋楼栋的一名女性房客称,她当时在卫生间洗澡,突然发现一张男性的脸贴在窗户上,对方疑似偷窥,她便大呼“抓色狼”。没过多久,那名男子就从楼上摔了下去。而附近一些正在楼顶纳凉的群众也证实,该男子坠楼前的确在两栋出租楼之间攀爬,群众还以为他是小偷。真正让他对表演感兴趣,是在高中时期。他在学校文艺汇演时自编自导的一个小品《知识就是力量》,这个节目先后在学校,在地区小品比赛,都得了奖.正好一位上戏的导演也在新疆,看了他的表演后,非常赞赏他,就说:说这孩子挺有天赋的,还告诉他,有中央戏剧学院是专门培养表演的。首 都 布宜诺斯艾利斯(Buenos Aires),人口289万 (2010年)。首都气候温和,年平均气温17℃,全年降雨量1146毫米。在技术保障人员上,各单位组织了熟悉装备状况,多次经历装备维护任务,能开展多方面技术保障任务的“精兵强将”,由集团公司统一组成阅兵技术保障队。与此同时,相关各单位动员技术专家组成后备保障队,随时对前方技术保障队在保障现场发现的问题进行技术研究和论证,形成高效的前后方技术保障通道。 上海市食品药品监管局副局长谢敏强表示,在保障世博食品安全的基础上,今后,这些新型装备还将逐步推广运用,以提升整个城市的食品安全保障水平。负责看管他们的警卫人员,跟他们住在同一栋房子里。这些警卫当然知道他们是什么人。他们前去劳动的农机修理厂的厂长当然也知道他们是何许人。但厂里的一般工人刚开始似乎并不清楚他们是谁。但他们一定很快就发现,每天早上8点由警卫陪同到工厂上班,中午再由警卫陪着离开工厂的这个老头子(邓小平这时已经65岁)和这位中年妇女(卓琳这时是53岁),原来是以前的党总书记和他的爱人。。

周筱赟:王永是红监会发言人和微博管理者,从郭美美事件上可以看出,王永在大多数委员没有同意的情况下,就用红监会的官方微博,发了重启郭美美事件调查的消息,这就绑架了其他委员。另外,我从内线得到的消息,他以红监会微博发布的许多消息,一些委员都不知道,没有跟其他委员商量。3.任何未经核实的送货上门、维修人员,先通过观察,再打开门确认,尤其要提醒家里的老人和小孩,不要给上门推销的人员开门。大理村支部书记程世海说,事发当天晚上,就有村民到村委,希望为廉士保求情。廉志法在世时,村里人看到他回来了,大门都不敢开。而薛火根律师则认为,虽然一夫一妻制是被主流文明普遍认可的,但是在私秘场所每个人都有选择自己性行为的权利,"换偶"充其量只是违背了伦理道德,不能被社会接受。 ,去年11月,中央新增20亿元投资加快南水北调工程建设。作为南水北调东线工程的重点省份,山东段工程占8.75亿元,占整个新增南水北调工程投资的44%。18日上午11时左右,南平市延平区安丰桥至石佛山路段暴发山洪,公路多段被毁,建溪学校1600名左右学生被困校园,南纺公司机电分厂近百名工人被困厂区。接到救援命令后,南平军分区延平区人武部民兵应急分队80余人火速行动,于下午17时左右赶赴现场。截至记者今晚20时发稿, 驻闽某集团军舟桥团300多名官兵也已紧急受命前往增援,现场救援仍在紧张进行中。,李明是在此间举行的“第四届航天技术创新国际会议”上作上述表示的。他在报告中回顾中国“探月工程”时表示,中国实施“三步走”的战略,最终目标是登上月球。他进一步指出,“嫦娥三号”将在“嫦娥二号”的基础上完成研制,其主要任务是实施月球样品的采样返回,并对月球样品进行精确的分析。北京晨报讯(记者 张静雅)市公安局昨日通报,北京便衣警方日前会同昌平分局等单位,成功打掉隐藏在昌平区的两个非法“一日游”团伙,共抓获涉案人员80余名,起获赃款3万余元,收缴账本、电脑、廉价玉器等大量涉案物品。 ,在随后的走访中记者发现,大部分厦门茶店里的大红袍价格都在千元以上,但进店看茶、买茶的顾客却是寥寥无几。“这次可疑的自杀式爆炸袭击带来了人们对于俄罗斯国内交通枢纽的安全措施的担心。此时又正处于官方宣布俄罗斯为2018年世界杯主办国的时候,这使得人们开始质疑,俄罗斯政府究竟能否保证本国公民和外国游客的生命安全。”“短期来看,各个交通枢纽的安全措施将得到显著提高,总统梅德韦杰夫和总理普京将严惩凶手,使国民和国外观察者消除疑惑。俄罗斯军方在北高加索的军事行动将加强,长期来讲会加剧民族间紧张气氛。对于国际性活动的安全措施,比如2014年的索契冬奥会、本月底在哈萨克斯坦举办的亚冬会也将受到严格监控”健康状况因而江河日下,饱受癌症、心脏病、高血压、糖尿病及俗称“皮蛇”等重症所苦,又伤及脊椎,常须用转轮式按摩机按摩脊椎,来减轻全身痛楚。两年来,大半时间都进出医院,终至客死异乡。郑宇民:站着说话和坐着说话跟气短气长有什么关系呢?中央电视台新闻联播都是坐着说话的。我不愿意站着说话是因为不愿意跟穿高跟鞋的人在一起比高。10月30日中午,建工师一中高三(7)班学生曹杨在友谊路桥头附近的垃圾堆上发现了一个鼓鼓的电脑包,他将电脑包捡起来,看见包里还装着一个棕色的皮包,皮包里装有一本护照、三本存折和一沓票据。,孟宪实:比如现在很风行的《明朝的那些事儿》,第一部讲朱元璋的,当年明月写的时候,是有一些文字积累的,他写的文字很漂亮,很生动、很形象、很文学,他也是尽量地不走虚拟的路子,他还是要介绍历史本身的,所以,我看他的文字就很好,而且有很鲜明的时代感,他会把现代的问题加进去,这就是怎么和观众或者和读者接近,就是你的话语和读者接近,你的词汇和读者接近,都是大家耳熟能详的,如果你说的都是专业用语,比如历史学的研究著作就是这样的问题,它都是专业术语,如果没有专业训练,看不懂,不知道你这个词是什么意思,一个不重要的词汇,人家都要费劲去理解,其他的,你要讲一个道理,讲一个事件的来龙去脉,大家更费劲了。所以,非专业的读物要求的就应该是通俗易懂的文字,甚至这种文字比内容更重要。、www.168333888.com、然而直到2008年11月推出x58平台彻底抛弃DDR2的时候DDR3其实还不算是市场主流,在LGA 775平台上消费者大多数依然会选择DDR2,归咎原因主要还算初期DDR3的频率偏低只有1066MHz,而那时候高端DDR2也是能达到这个频率的,而且同频下DDR2的性能更好,价格更低,所以刚上市那两年DDR3其实不怎么受欢迎,直到后来DDR3的价格降下来,频率提到DDR2触碰不到1333MHz时才开始普及,这种现象其实在每次内存更新换代的时候都会有。 “就算是死,我也要死在编制里!”教育专业的研究生王洋,在说这句话时,虽然面带笑容,但心里并不轻松。2012年10月中旬,在哈尔滨市招聘事业编制环卫工人的考试中,王洋并未成功入围,但到现在,他还是坚持对“编制”的追逐,在他看来,只要是带编制的工作,即使是做清洁工,也在所不惜。而就在去年,哈尔滨市环保系统招聘考试,457个工勤技能岗位却引来1万余人报名,其中29人拥有统招硕士研究生学历,最终有7位研究生成功上岗。环球网记者宋伟钢报道 据韩联社6月18日报道,最近的一项调查结果显示,每10名韩国人中就有8人对美国持有好感,并且韩国人对美持有好感的人呈现逐年上升趋势。在这里出现了一个数字上的巧合。国俊投资计划投资16亿元,按照股东先期缴款30%计算,实际缴纳亿元,差数恰好为亿元,等同于信托计划规模。。

1.选择哪一种肠内营养途径?

选择哪一种肠内营养途径需基于患者情况,比如胃肠解剖(既往手术史),胃肠功能,期望的EN时间。短期是经鼻或口放置营养管留置不超过4-6周,长期则是留置超过4-6周。对于放入胃还是小肠,ASPEN指出,一般来说,前者适合胃功能正常,无排空延迟,梗阻或瘘的患者,而后者适合胃出口梗阻、严重的胃瘫、反流及胃内容物误吸的患者。需要同时行胃肠减压与小肠营养的可采用双腔胃空肠营养。对于中-长期肠内营养需求的,全球范围内已常规采用胃造瘘(有或无球囊的管子)。


对于儿童患者,满足肠内营养的标准有:

口服摄入不足,尤其是年龄>1岁且≥5天时间不能满足60-80%以上的热量需求,或者年龄<1岁且≥3天时间不能满足60-80%以上的热量需求。对于残疾儿童,如果每天喂养总时间超过4-6小时那么进行肠内营养也是合适的。


2.放置营养管有啥禁忌症?

整体来说分为全身性和机械性禁忌症,有些是相对有些是绝对禁忌症。全身性主要是患者全身情况不允许放置营养管。机械性主要是患者存在特别的局部条件,比如肝肿大,以往腹部手术过,这些情况对放置营养管存在不安全因素。绝对禁忌症包括胃肠道机械性梗阻(除非作为减压的指证),腹膜炎,凝血功能障碍尚未纠正,肠道缺血。头面颈部创伤以及近期经鼻蝶窦手术的患者可能不利于经鼻插营养管。其他的一些并发症就属相对禁忌,包括胃肠出血,血流动力学不稳定,腹水,呼吸抑制,部分解剖改变等。


3.如何准确评估营养管位置?

所有盲插法置入的短期营养管在肠内营养及给水、给药前都需要拍片(金标准)。盲插法误插率有1.3-2.4%,后果严重时可导致死亡。不要只靠听诊判断管子是插入胃还是误入气道,是在胃内还是在小肠。对首次放进去的营养管要标记出口的位置,记录管子刻度及其外部长度是否增加,如果有增加,那么用床边方法评估是否营养管异位,如果不确定那么就拍片看看。注意避免使用胃肠引流管或导尿管作为营养管,因为这些管子可能会造成幽门或小肠梗阻。


需要注意的是,置管过程中观察呼吸道症状固然是必要的,然而误插入气道后病人也有可能没有明显的症状,针筒抽出物的外观及其pH值不能单一作为判断营养管尖端位置。营养管如果是刺破肺到达胸腔,如果抽出的是胸腔的液体,那么看上去是暗黄色浆液外观,pH在7或更高,但是禁食的胃液一般清亮无色或者是灰绿色,褐色,pH在5或以下。有研究表明抽出的液体pH ≤5.5时足够表明营养管是在胃内。


肠内营养启动后也有必要检查管子仍然处在想要的位置。固定不妥可能会引起小肠内的管子返回至胃(胃残余量突然增加),胃内的管子向下延伸至小肠,更糟糕的可能是管子尖端直接回到食管。很明显,一天不可能反复拍片,床旁的那些方法可以帮助医生确定其位置。


4.经皮胃造瘘后啥时候才能喂养?

经皮胃造瘘术(PEG)后4h内就可以进行喂养(成人儿童均适用)。以往通常要等到PEG术后第二天甚至长达24h后才进行喂养。Bechtold等对6项RCT的meta分析表明术后1-4h内喂养与延迟喂养相比在并发症及患者的死亡率差异上没有统计学意义(PMID:18721239)。


对于造瘘管更换的问题,ASPEN指南推荐:仅当孔道完全成熟后才可更换造瘘管(PEG术后30-90天);孔道成熟后考虑常规更换造瘘管。PEG术后7-10天孔道开始成熟,并且胃及腹膜之间的融合需要数周的时间,营养不良或者免疫功能不全的病人时间可能更长。病人出院后应密切观察造瘘管有无移位。PEG术后7-10天如果造瘘管意外拉出,需要进行立即干预,因为胃内容物很可能溢出至腹腔造成腹膜炎,此时管子不能盲目重插进去,因为很可能插入腹腔而不进胃内,正确的处理方法是立即在X光、内镜引导或剖腹进行重置,或者保守治疗(禁食,胃肠减压,抗生素等)7-10天再重插。如果孔道成熟(>30天)后出现的造瘘管移位,推荐采用经皮球囊胃造瘘术。


5.婴儿早产儿母乳喂养有讲究

这一节科普价值更大,有以下要点:


1. 对于婴儿,ASPEN建议只要有可能都要采用母乳喂养,除非存在禁忌症。


2. 对于早产儿,没有乳的,可以使用经巴氏消毒法消毒的供体母乳进行喂养。注意,这种供体母乳来源应该是经过官方认可(如北美人乳学会)的母乳库或商业公司,不要私下从个人或从互联网上购买人乳。


3. 喂母乳前,母乳加热不能超过多少度?ASPEN指出不能超过40℃。因为达到这个温度后母乳的营养价值和免疫价值明显降低。


4. 未强化的母乳不能满足早产儿的生长需求,因而早产儿需要使用强化后的母乳喂养。


6.母乳保存时间


-70℃:可保存超过12个月。

-20℃:建议保存6-12个月,新近证据建议缩短至3个月。

4℃新鲜母乳:72-96小时。

4℃解冻后的母乳:24小时。

4℃强化母乳:24小时。

4℃解冻后的强化母乳:24小时。

含冰袋的冷却器内装的新鲜母乳(15℃):24小时。

室温下的母乳(25℃):不能超过4小时。


7.俯卧位时能否肠内营养?

关于俯卧位时肠内营养安全性和耐受性的证据不足,有限证据表明与仰卧位相比,俯卧位肠内营养不增加并发症。可通过床头抬高、小肠营养、促动力药的方法增加肠内营养耐受性。注意要帮助病人清理口腔分泌物,每4小时评估腹部状况,监测肠道蠕动。


8.暂停肠内营养:你需要了解这些

以检测或操作为目的暂停肠内营养后,随即意味着患者正在失去营养和液体供给,除非可以在24h内的其他时间内弥补回来。Pee等的研究发现中断肠内营养可造成不良结果,比如喂养不足,延长患者住院时间。


患者的院内转运增加肠内喂养系统连接中断的风险,延长再喂养时间,还可能造成潜在的管路堵塞。患者的院际转运被发现是肺炎的危险因素。


短期需要将床头放下的时候,临时关停肠内营养是没有必要的,甚至可能起反作用,比如减少了喂养量,忘了打开开关,增加管路堵塞风险。如果必须要将床头放下,那么随后应该快速升高至30℃,或者最好是45°(除非有禁忌)。


9.怎样才能维持管路通畅、预防堵塞?

有这些要点:尽量使用大孔径营养管(不能牺牲患者舒适度);间断喂养前后要冲管,连续喂养要定时冲;管饲给药前后也要冲管;低速给肠内营养时使用泵,泵发出报警提示时要迅速响应;给药的水要用纯净水冲;免疫抑制或危重患者管腔冲洗也要用纯净水,尤其是饮用水安全性未知的情况下;另外可以考虑自动冲洗泵避免管路堵塞。


10.冲管用多少水?

成人连续喂养时,每4小时冲洗一次,一次至少30ml;间断喂养则前后冲洗至少30ml;胃残余量测定后冲管也是需要30ml水;对于新生儿及儿童,冲管所需水量的原则是最低量。


11.疏通管路有三招

ASPEN告诉你这几招:


方法一:30或60ml注射器注水入营养管,采用温和的回抽-推进动作尝试通管。然而,很多情况下这种办法没有明显的效果。


方法二:1片胰酶,325mg碳酸氢钠片,捣碎后兑5ml水溶解,化好的溶液注入营养管中夹管至少30分钟,如果30分钟过后管路还没通畅那么移除液体,重复上述过程直至通管。


方法三:选择商品工具——去堵酶试剂,这种东东含有预装食品级木瓜蛋白酶粉末的注射器,这种粉末可以降解蛋白,纤维,淀粉块,加水后即可激活,使用与方法二类似,不同再试,不过笔者没见过也没用过。


尝试上述方法仍然管子不通:换管。


12.怎样预防误吸?

要点:


常规评估误吸风险

实施喂养前确认营养管在位(美国重症监护护理学会推荐每4小时检查一次)

尽可能降低镇静深度

高误吸风险的患者实施小肠喂养

床头抬高30-45°

洗必泰漱口

对胃内bolus喂养不耐受的患者要给予连续喂养

高危误吸风险患者考虑给予促动力药物(胃复安,10mg qid,肾功能不全时调整剂量;或红霉素,3-7mg/kg/d,两种药物都可以造成QT间期延长,二者可以联用,但有报道显示联用时发生水样便的更多)。

红霉素:神药!


13.营养不耐受怎么看?

肠内营养治疗时监测营养耐受性是必要的,因为如果患者不耐受那么意味着营养目标就达不到。实际上,营养不耐受的比例并不低,有基于大型三级医院的研究报道竟然达到32%。看耐不耐受可包含很多方面,比如胃残余量,胃肠道功能等。上面所提到的那些肠内营养不耐受的患者中,大约2/3的患者仅表现为胃残余量增加,另外1/3的患者出现两个或以上的情况:胃残余量增加,恶心/呕吐,腹胀。美国肠外肠内营养学会/重症医学会营养指南推荐每日监测患者肠内营养的不耐受性,通过体格检查、肠胀气、腹泻、影像学检查、腹痛或腹胀主诉等方面进行评估。


14.关于胃残余量

目前,没有足够证据表明胃残余量的增加与吸入性肺炎的相关性。有研究显示单纯胃残余量本身没有多大的临床价值,只有当病人表现为呕吐,出现脓毒症,需要镇静,需要用升压药等情况时才有意义。如果胃残余量<500ml但并没有肠内营养不耐受的其他表现,那么停肠内营养是不合适的。

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