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果博登录:营养素需要量

作者:冬泽特医 发布时间:2016-05-20 14:11:33 浏览次数:1078

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天启七年,熹宗朱由校驾崩,思宗朱由检继承皇位。思宗上台不久,乔知县就接到上派文书,要他五天内赶到青州府高苑县上任。二宝两口子跟着七婆走进了大老板的豪华别墅。只见大老板四十多岁的年纪,胖胖的身材,样子倒是十分和善。他显然对阿花十分满意,聊起来没完没了。幸好阿花做足了功课,对大老板的问题都能对答如流。 小梅补充说:死掉的那人,是我们的网球教练。焦躁之下,她把右手伸进牛仔裤的口袋,拿出香烟叼在嘴里,左手叉腰,点燃了打火机。晋岭之南,巍巍群山环抱着一个湖,荡漾的湖水倒映着群山,成了天府市一道名闻遐迩的风景线。这山就是金银山,这湖就是金银湖。岳胜林住在乡村时,妻子李兰就说他是个书呆子。搬到市区后,岳胜林仍然对书爱不释手,不但爱书,而且还写书,写的小说故事经常在报刊上发表,前不久还汇集起来,出了一本书。耿叔从食盒里很小心地端出一盘菜来,乍看那菜盘,真有些怪异:那大盘足有十二三寸,大盘里套了五个梯形的小盘子,正好组成一个圆;五个小盘子的里沿内凹,又露出一个圆形的空档,这个空档里还放了一只精巧的小汤碗。、不一会,飞天公司党委书记老张带着保卫科长来到城北派出所。协警向他们说了整个事情的来龙去脉,张书记和保卫科长听了大笑起来。你们笑什么?协警糊涂了。马建国嫖娼?这绝对不可能!张书记说,他前年工伤,那玩意儿早就残废了!乔小艳今天来的目的很简单,她就是想看一看关梅家有没有令陶胜致死的那种雷岛牌罐装啤酒。如果有,关梅很可能就是凶手;如果没有,她也逃不了干系。,小红的心里也不好受啊,她知道,虽然高玉明脑袋有问题,可是今天他是为了她才挨打的,看来,这高玉明的心里还是分得清的。,小郑男继承财产后,将灵雀接到家里奉养。在灵雀的帮助下,郑家的日子越过越好,再后来,小郑男长大了,将破庙修葺一新,取名灵雀庙。何素秋颓然跌坐在沙发里,呆呆望着空荡荡的屋子,感到茫然、孤单、惧怕,觉得自己像是大风中一株无依无靠的小草,又像一头被猎人追赶的羊羔,等待着随时降临的没顶的灾难。这下完了,丑媳妇就要见婆婆了!我不敢怠慢,忙走了出去,深情地叫了一声:冯老师,是您呀!这时冯老师上下打量我一阵子,说:小吉,没想到我们今天在这里重逢了。说着她掰着手指一数惊讶地说:呀!都36年了呀!这天,他们看到河里有一条小船,小船上有个老人,老人是张大林的二叔。二叔无儿无女,却很乐观,在江面上一边撒网,一边唱山歌。小勇羡慕极了,也要到老人的船上去。老人爽快地说:来来来,二爷教你捕鱼。他边说边把船划过来。 这天上午,林三忽然接到敬老院王院长打来的电话:林先生吗?今天请你务必到院里来一下,你妈这几天身体不是太好,吃不下饭,已经打了几天吊针了,现在正在医院里。李老师欢天喜地把来人迎到家里,又亲自把他们领到书房去搬书。他想,这些书一到大学图书馆,自己就可以死而瞑目了。于是,杨馆主朗声说:承蒙贤侄看得起老朽,我就不推辞了。说着,他来到大匾下面,气运丹田,屏住呼吸,一个旱地拔葱,一把揭下那块红绸子,又电一般闪到一边,还好没任何暗器射出,不过四周却传来了一片惊呼声。和心里明白过来,知道自己中了计,他被刘墉拉扯着上了金銮殿,刘墉道:我主万岁,和大人趁我上朝之时,把我那些银两拿去,换了些砖头瓦块。听了樊豹的话,陆万富哑了,这件事本来是自己错在前,而且,为了维护自己村主任的威信,他又和镇长一起搪塞村民,错上加错。可是他没有料到,樊豹竟然来了这一招。于是,她从书柜里找出《婚姻法》及有关保护妇女权益的几本小册子交给马玲,让她回去好好翻翻看看,学会拿起法律武器保护自己。 这天,李华两口子陪女儿逛街,买些结婚要用的东西。李华的老公又拿问题说事。女儿忍不住,接了话茬:爸,你别逗妈了,我前夫真有问题。她爸一愣,忙道:有啥问题,你说说看。王大宝哈哈大笑:上访?你们试试啊,不用我动手,自然有人收拾你们。另一个村民小声说:忘了刚叔了?这句话好像有啥魔力,大家立刻不出声了。高连升听完,后悔莫及,原来爱臭美的是慈禧太后,白荷带母亲看病是假,替当太医院院正的父亲排忧解难是真。没想到自己一念之差,竟给白家带来了灭顶之灾。,警察们一听都笑了,黄老汉却笑不起来。他对着姑娘直摇头:你这么好的脸蛋身材,生活的路有千万条,就算像我这样在山上割松脂也饿不死你,你为什么偏要走这条死路哇?刘金福看见儿子如此混账的行为,气恼异常,却又无可奈何。那年,儿子刚满十六岁,其父母抱孙心切,刘金福和众妻商量,请算命先生看课,择良辰吉日,提早为儿子举行婚礼!村主任和周乡长当下吃的那个瓜是16斤,12块8角钱;村主任又给周乡长带了两个瓜,一共24斤,19块2角钱;总计40斤西瓜,32块钱。来喜说:把那个零头抹了吧,村主任你给我30块钱。村主任说:谢谢,谢谢!今天我身上没有带钱,明天我再给你钱。我知道小冷这个家伙,一副大大咧咧的样子,平日里总喜欢给他们局长挑刺,特别是年终考核的时候,别人都给局长捡好话,只有小冷专给局长提意见。。

一、背景

确定每天的营养素需要量,是营养支持的基本要求。本章节在《我国居民膳食推荐指南》的基础上,编写而成。

营养支持的营养素需要量基础,是正常人群的每日推荐摄入量( Daily Reference Intakes, DRIs)。DRIs包括一组数据:平均需要量(EAR,Estimated Average Requirements)、推荐需要量(RNI,Recommended nutrients intakes )、适宜摄入量(AI,Adequate intakes)、可耐受最高摄入量(UL,Tolerable upper intake levels)。制定推荐量的依据,包括人群研究、临床随机对照研究、人体代谢研究、动物实验研究等。其中RNI是个体营养素需要量(除能量以外:个体的能量摄入需要量推荐值以EAR为标准)的摄入水平,是在EAR的基础上产生的,计算公式为EAR+2SD或1.2×EAR;长期达到RNI水平可满足身体对该营养素的需要,保持健康和维持组织中有适当储备。只有人群资料足够的情况下,才有该营养素的EAR,并计算出相应的RNI值。并不是每一个营养素都有RNI,AI即是在缺乏RNI时采用的参考指标。UL也具有重要意义,它是平均每日摄入营养素的最高限量,对一般人群中几乎所有个体不引起不利于健康的作用,摄入量超过UL时,损害健康的危险性随之增大[1]。推荐量的提出,其目的是能够使机体维持“适宜营养状况”,处于并能继续维持其良好的健康状态,不会发生营养相关性疾病发生,它是在一定时期内必须平均每天吸收该营养素的最低量,也就是“生理需要量”,受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响,具有个体差异[2]。

疾病状况是影响患者营养素需要的最主要因素之一。摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下降,卧床同样使消耗降低。严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。另外一个重要的因素是,针对一般人群的每日膳食需要量,其营养素来自于各种天然食物,在制定需要量时,均考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素,其推荐量往往高于人体实际摄入量,尤其是维生素和微量元素[1,3]。而作为特殊营养支持制剂,不存在烹调加工过程,营养素可完全被人体吸收,尤其是肠外营养,更缺乏人体自身调节的过程,因此,使用不当的话,很可能造成营养素过量。但补充过少的话,又可能导致营养状况的进一步恶化。不同的喂养途径和营养配方组成,在体内代谢过程完全不同,导致不同的生物效应,因此对营养素需要量的影响很大。

总之,营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等,都是影响营养素需要量的重要因素。个体化营养评估对于决定营养素供给量最具有价值。但是,迄今为止,有关营养素需要量的研究较少,且多属于基于生理学变化的研究,缺乏临床结局终点指标。

二、证据

讨论能量需要量,需同时考虑总能量摄入(提供多少千卡或焦耳)和供能三大营养素比例。营养筛查具有重要作用。WHO于1985年的报告建议以Schofield公式计算基础代谢值(BMR)。经国内有限资料验证,我国人群的BMR约为Schofield公式计算值的95%[ 1 ]。但个体间存在显著差异。决定能量供应量的最直接方法是直接或间接能量测定法[1]。但是,临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少,因此,临床观察具有重要意义。对于接受营养支持的患者来说,能量的补充目的是维持体重,而不是增加体重;供应量过高可能因过度喂养(overfeeding)增加脏器负荷[ 4 ]。从目前已有的有关临床患者的能量代谢文献报告来看,选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高,败血症患者的能量代谢仅轻度增加,只有重大创伤或非常严重的败血症病人的能量消耗(在一段时间内)会增加20%~40%[ 4 ]。早期“静脉高营养”的概念,带来一系列严重的代谢性、感染性并发症。ESPEN于2005年出版的第三版《临床营养基础》(继续教育教材)提出,即使是肠瘘、烧伤等患者,每天能量摄入量通常不超过2000kcal [ 4 ]。不同疾病状态能量需要量有所不同,参见相应适应证部分。

此外,还需要提一下允许性低摄入(permissive under feeding)概念。纳入5个高质量RCT的系统评价[ 5 ]结果提示围手术期相对低热卡(15~20kcal/kg.d)有利于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。

葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源,可被机体大部分细胞利用。虽然在葡萄糖的转换率增加,但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养,引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积[ 4, 6 ]。因此,肠外营养须强调双能量来源的重要性,即能量必须由糖和脂肪一起提供,脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%[ 4 ]。除了供能,脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸,在每日膳食推荐量中,必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5%[ 1 ]。每100ml浓度为20%的长链脂肪乳剂,亚麻酸与亚油酸含量分别为10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下,为了保证必需脂肪酸的摄入,完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需加倍。

蛋白质(氨基酸)不是主要供能物质,而是人体合成蛋白质及其他生物活**物质的重要底物。因此,每天必须补充一定量的蛋白质(氨基酸)。****的氨基酸最低摄入量为0.75g/kg.d,我国的蛋白质膳食推荐量约1.2~1.5g/kg.d,高于西方国家推荐量[ 1 ]。原因是我国制定推荐量时,考虑到中国居民的食物结构特点,以植物**蛋白质为主,全价蛋白质含量相对较低,因此需要更多的蛋白质总量才能保证机体需要[ 1 ]。对于肠外营养来说,0.8~1g/kg.d可能即可,但个体差异大,有些患者须达到2g/kg.d[ 4 ]。

水、电解质基本需要量是维持生命所必需。人体的水分来源可分为两部分,大部分为直接通过食物补充的水(包括液态水和食物所含的水分),另有一小部分为内生水,及体内营养物代谢后产生的水分,根据人体每天的水消耗与内生水差值,可估算出人体水分生理需要量约2000~2500ml。电解质生理需要量可参考膳食推荐量。但是,除了生理需要量,临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失,因此,无论肠内或肠外营养支持患者,都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等,并及时调整补充剂量,根据病情,选择肠内或肠外途径补充。需要指出,大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每日摄入约2000ml可满足每日营养素需要量。如果只能达到需要量的50%或更少,电解质、矿物质或微量元素的摄入量就相应减少因而不足,此时尤其需要注意[4 ]。

维生素与微量元素是人体必需营养素,参与多项代谢与功能,而大多为人体无法自身合成,需要每天补充。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究,大多维生素与微量元素均有RNI值,目前肠内营养配方、肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的RNI值。此外,很多维生素与微量元素存在UL值,超过该数值,发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升。

对于临床病人而言,当患者出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前,机体已经历一系列生化或生理改变,即所谓亚临床状态。这一亚临床缺乏状态对于需要营养支持的患者而言,几乎都存在。一方面由于疾病因素导致摄入量降低,另一方面疾病导致消耗增加,此时即使摄入量达到正常需要量,同样可能引起相对不足。例如,有研究发现危重患者存在体内维生素和微量元素水平下降,这一现象提示我们危重患者有必要额外补充微量营养素,尤其是抗氧化营养素[7]。有研究显示,即使接受肠内营养的ARDS患者,血浆β-胡萝卜素、α-生育酚等抗氧化营养素水平仍有显著下降[8]。虽然TPN配方中含有微量营养素,但测定长期肠外营养患者的维生素E和硒水平,发现有显著降低[9]。但是,虽然有研究提示危重状态下患者的维生素和微量元素需要量可能需要增加,但目前缺乏增加维生素能够改善炎性反应,提高免疫功能,进而影响重症患者的临床结局证据,且若补充过多的话(尤其是经肠道外补充),可能因达到UL量,而发生相应维生素和微量元素中毒的风险,因此,迄今未明确制定危重患者需要额外补充微量营养素的规范。2003年美国FDA[10]调整了肠外营养中维生素制剂的标准剂量,其中维生素 B1、B6、C、叶酸标准有所提高,相当于膳食推荐量的2倍,并要求肠外营养维生素制剂中添加维生素K含量。

推荐意见

1. 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估,制定合理化配方。(B)

2. 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。(D)

3. 在败血症或创伤的急性代谢期,不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。(C)

4. 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。(A)

5. 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。(A)

6. 无论肠内或肠外营养支持患者,都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等,并及时调整补充剂量,根据病情,选择肠内或肠外途径补充。(A)

7. 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量,目前无确定性结论。在合理用药的前提下,可参照美国FDA推荐剂量,根据医生的判断,结合患者需求,调整部分维生素的应用剂量。(D)

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