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www.168222111.com:住院患者营养风险筛查

作者:冬泽特医 发布时间:2016-05-23 11:35:22 浏览次数:1002

www.166861.com,我一听这些,笑得连腰都直不起了:瞧那熊样,没出息,挣钱可是男人的责任啊!老婆一哭,就招架不住了?那还能挣钱吗?一天离了老婆都不行,哈哈哈吴老板忍不住搭讪:他看起来挺健壮!中年男子叹了口气,说:是的,小龙曾经是学校的游泳冠军。可是,一场疾病夺走了他的双腿。半年来,他始终没有勇气走出家门!张正刚忙把两人叫到厨房来,婆媳俩看后都愧疚不已。原来,厨房的灯本来就暗,再加上虾汤浑浊,婆婆用漏勺捞虾没捞干净,捞到盘子里也没细看,一直到端上桌子都没有细数,这才闹了误会。"思来想去,比较来比较去,阿P决定还是让4S店来修理。他的理由是,宁可贵点,车子在自己的眼皮底下修理,总比进汽修厂被换了零件好。" 你嫁,或者不嫁人,你妈总在那里,忽悲忽喜;你剩,或者不剩下,青春总在那里,不来只去;你挑,或者不挑剔,货就那么几个,不增只减;你认,或者不认命,爱情总得忘记,不舍也弃。来剩男的怀里,或者,让剩男住进你心里。相视,无语;关灯,叹息。这时候,村长急急地赶来了:大叔,有人送钥匙来了?没待喜乐老汉说话,他又鸡啄米似的点头:送来了就好,送来了就好!我说嘛,别人捡了你的钥匙有什么用,拿在手里反倒是个累赘。这回,你放心了吧?你说说看,就凭我一个穷打工的,能买得起城里的房子吗?城里的房子就像云端的大雁,我只有眼馋的份儿。如果我买不起房子,她迟早会和我分手说着,尹家树又一连灌了两杯酒。听到梅森的名字,吉米一下子惊呆了,那是他曾经的偶像,怪不得眼前这个老人有些眼熟。可是,梅森是一个体形剽悍、气势逼人的家伙,吉米无论如何都无法将他和眼前这个瘦小干枯的老头联系起来。 但是几天之后,二赖子灰了心,因为山虎跟淑芳寸步不离,就像是淑芳的贴身保镖一样,他根本找不到下手的机会。二赖子当然不会就这么罢休,他又想出了一条妙计。那几个人一见这副阵势个个失望极了,相互看看,然后一脸无奈地说:这家伙也太不够意思了,看这样子酒喝得不少,看,半瓶酒都没了,要不,咱下回再让他请客吧,走走走,真扫兴!刘海是物流公司的货车司机,正计划买房。之前,他先后交过两个女朋友,都是因为没有房子吹掉了,买房成了他最大的梦想。可打工七八年,银行卡里的存款数才八万多。我去哪儿了还得向你报告?你算老几?老吴连忙上前拦在两人中间,连声说:有话好好说,有话好好说,别伤了和气,www.168333888.com?转眼到了开戏的时间,可常家戏台上迟迟不见动静,常义到后台去催,却发现后台一个人影也不见了,连锣鼓家伙也一起消失了。常义正纳闷,突然听见一阵锣鼓响,他连忙跑出来一看,段金鹏那边已经开戏了,登台演出的正是红遍天那帮人!金扬也不争辩,只在心里苦笑:唉,你们根本不知道,我曾经是个多么认真的人,可就是因为认真,让我吃了大亏、沦落到这般田地!詹局长实在听不下去了,他拍着王伯伯的肩膀,对大家说:大家放心,我就是想散散心才回来的,希望大家让我静静。。

吴军张大了嘴巴,不敢相信:什么,你辞职了?这么好的工作,你竟然小刘摇了摇头:我想清楚了,跟着一个不守信用的老板我能有什么前途?说着,他走到彭有德面前,笑着说,彭大哥,实话告诉你吧,这所有的一切都是我策划的。接着,他说出了事情的来龙去脉。这时,幼儿园主任来了,当她得知叶戈罗夫和卡佳的来意后,虽说心里有些疑虑,但还是命人迅速把孩子们转移,并叫清洁工去把灭火器提来。卡佳请保育员赶紧给孩子们穿衣服,可她们仍旧不太相信,动作犹犹豫豫的。等李大牛出了门,她还得老老实实地缝补李大牛穿坏的衣服,一边缝补,一边就想起了自己的遭遇,那泪水就更止不住了。院长一听,二话没说,当场就拍了胸脯:放心吧,我肯定让现场保持绝对的安静,全力保证演出,特别是那个特殊环节达到最佳的艺术效果!,阿P带着两人往前走,脑袋却像一台开足马力的机器,高速运转着,心里一个劲地想着怎样甩掉这两个瘟神。走出小区不远,阿P的手机响了,阿P被两个恶棍盯着接完电话后,笑着对中年人说:是一个姓吴的局长给赵县长拜年的,要不我去一下,把礼品拿回来给你?。 范迷糊恍然大悟,想了想又问:那我砍掉竹子后,为什么上头就主动上门给我改造房子呢?风水先生用手指着门外,问道:你以前在家门口看得见那条高速公路吗?老山一听,一屁股跌在椅子上,双手痛苦地抱着头,眼前立刻出现了女儿看见他时的模样。最后,他还是在三个警察的押送下,悔恨交加地坐上了警车。,老管说完拔出手枪,打开保险,上膛,然后就眯着眼向牛走过去。所长提醒他,别走太近。可老管不管,径直走到了离牛七八米的地方,这才站住,举枪、瞄准。那牛瞪着大眼,茫茫然不知已死到临头。朱海听完,从地上一把揪起阿P,怒吼道:这么说来你只是一个帮凶?那好,你这就领我去会会那老头!你要是说假话,看我到时怎么收拾你!这天一大早,就有几辆宝马驶进了镇里,看来又是有钱的主儿到了。石大民觉得今天一定有热闹可看,就跟着人们来到了老海家。到了第四天傍晚,刘补遗收到一封信,展开一看,信中别无他物,只夹着一束若有若无的东西,正是劈成了二百五十六份的细丝线。,打完电话,我心情沉重地坐在沙发上,心想:总不能任由父母在家受罪吧!不行,我得把他们接来。于是,我把事情跟小华说了,试探着问:咱家的房子这么大,空着也可惜,我想我想把我爸妈接来过冬。二赖子气坏了,想不到石娃这小孩儿竟然想出这么绝的办法。他不甘心,决心弄死山虎,只要山虎死了,石娃和淑芳还不随他摆弄?过了一会儿童子军又站了起来,老婆婆拍拍他的肩膀,说:没有关系的啦,你不用让给我坐,我没那么老,我还年轻呀!前任说完,站起来就往岸上走。谁知走了两步,身子一个趔趄,又跌了下去。赵县令此时对他真是恨之入骨,于是扑上去张开大嘴就是一口。尚可斌命令女刑警马上带徐晶去医院检查身体,但检查结果表明,徐晶什么病也没有,除了丈夫暴毙使她精神状态不佳,她的身体非常健康。,在宋家人来之前,董令矩已经在自己家的西花园为他们盖好了几间精舍,两家只相隔一箭之地。从此,两家人犹如一家人,亲亲热热地常相往来。两个老朋友哪天不碰碰面,心里便七上八下地不好受。梁三德找出一个装饼干的硬纸箱,用小刀裁成身份证大小,一共裁了二十二张,在每张上面写好字,盖上超市的印章,递给青年汉子。司马伦对石崇说:石崇呀石崇,原来你富可敌国的财富是这样来的,早就该死了!你就乖乖地做鬼去吧,你留下的财富,我自会好好享用。让司马伦没想到的是,没过几年,他从石崇手里抢去的财富,也要了他和全家的命哟,又犯疑心了?这继承书上这么要求的,没有密码的话安全性小,再说签完字你就去取款,我一弱女子还能抢了你不成?。

一、背景

虽然1976年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70%,但近年来的报告各专科疾病营养不良的发生率明显变化[1,2]。2002年英国的报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9%[3]。国外学者的研究表明[4-7],对已有营养不良(Malnutrition)或有营养风险(Nutrition Risk)的患者进行临床营养支持大部分可以改善其临床结局,如减少并发症,缩短住院时间等。1991年New Eng J Med有报告强调指出没有营养不良患者,在围手术期接受完全肠外营养(Total parenteral Nutrition, TPN)可能导致感染并发症增加[4]。2006年Lochs等在Clinical Nutrition 以“证据支持的营养支持”为题,报道7-11个RCT研究中经口补充营养剂能比不支持者减少病死率 (26% vs 17%),减少并发症发生(27% vs 12%),以及缩短住院日 (28d vs 19d).但在没有显著营养不良的患者如BMI>20 kg/m[2], 病死率未见减少 (20% vs 19%), 但仍在3个RCT中可见并发症减少 (27% vs 12%), 以及缩短住院日 (16d vs 12d) [8]。

二、证据

2002年ESPEN大会上,推出了用于成年住院患者的营养风险筛查(Nutritional Risk Screening)。对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3分者,可以定时进行再次营养风险筛查[9]。

营养风险筛查需要用体质指数(body mass index, BMI)。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(18.5kg/m2≤ BMI<24 kg/m2)[10]。一些复杂的检查,耗时、耗费,难以在临床广泛大规模应用,没有包括在营养风险筛查中。

2002年欧洲学者提出营养风险(Nutritional risk)的概念,是基于机体本身的营养状态,结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用[11-14]。该方法基于128个临床的RCT研究,从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险、程度如何,是否需要进行营养支持以及预后如何。

这4个问题是:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度。(2)近3个月体重的变化。(3)近一周饮食摄入量的变化。(4)体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简单人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分[ 11]。(具体评价方法见本章节附录)。

NSR 2002的循证基础,是由丹麦Kondrup J等采用评分的方法来对营养风险加以量度[11], 对128个临床RCT,共8944例接受营养支持的患者进行评估,评价营养支持对某些疾病临床结局(包括降低病死率、死亡率,减少严重并发症的发生,缩短住院日,缩短疾病病程,减少经济耗费)的影响。通过对这些RCT进行系统评价发现,有营养风险患者接受营养支持后,良性临床结局比例高于无营养风险患者。之所以以评分达到或大于3分作为营养风险标准,其理由如下:按照所引用的RCT报告,将接受各种营养支持所有患者根据NRS总评分按≥2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分绘制ROC曲线,结果≥3.0时敏感度和特异度高。将是否≥3分判断为是否有营养风险来将患者分成两类。统计分析发现,NRS2002 评分大于或等于3分的患者,应用临床营养支持后,患者有良性临床结局的比例较高(图1)。



以不同疾病为亚组时,≥3为有营养风险的循证基础灰色柱:营养支持有效;黑色柱:营养支持无效

图1 营养风险评分与临床结局[11]

2002年以后发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明,NRS 2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面,具有其它工具所不可比拟的优势。Kyle等以主观综合评定法(Subjective global assessment, SGA)为标准,在995名患者同时应用营养风险指数(Nutrition risk index,NRI)、 营养不良筛查工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)和NRS2002方法进行调查营养风险状况,结果显示NRS2002有更高的敏感度(62%)和特异度(93%),以及阳性结果(85%)和阴性结果(79%)预测力。此结果在泰国Putwatana对430名患者的调查中也可见相似结论[15-17]。因此,NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具[9,18]。但在不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等小部分患者),无法得到可靠的BMI数据。欧洲ESPEN也考虑应用白蛋白水平(<30 g/l,无严重肝肾功能障碍者)来评估这一小部分患者是否有营养不良)[ 19,20]。国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现,不同科室的差别较大 [21-26] 。2005年,在我国应用NRS2000方法,开展的一项纳入超过14000例住院病人的多中心营养风险筛查调查研究结果显示,包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、普胸外科六个专科患者的总营养不良发生率为11.3%,具有营养风险患者的比例为33.9%。

三、推荐意见

1. NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通,有临床RCT的支持。(A)

2. 在临床上,医生 / 营养师 / 护士都可以进行操作,目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。(A)

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