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果博:【专家说】正常产程中入量管理

作者:冬泽特医 发布时间:2018-05-04 09:50:03 浏览次数:511

www.166861.com,阿芳再找不出什么破绽,酸溜溜地说:小丽,你以后可不能挤公交车上班了,拿着LV挤公交,多掉价啊!别人看了,肯定以为是冒牌货!警察一见双方赔偿数额差距太大,正想继续调解,谁知那矮个子上前一把夺过阿P手里的50元钞票,说:50就50!我还有急事要办呢,我认倒霉还不行吗说完,又从警察那里要回自己的钱夹走了。,你这几只奶牛有多重啊,我先不说你超载。你看,你这货箱四周都是用铁栏杆围起来的,这个铁栏杆这么细,怕是经受不起这几只奶牛的碰撞吧。要是在高速路上摇摇晃晃的,把奶牛给晃出去了,那将会发生多么严重的后果,你知道吗?不久,日本侵略军打进了东北,二虎带领弟兄们和日军展开了激战。日军带着大队人马,堵住了双龙山的下山要道。而双龙山后是深山老林,进去后很难走出来。因此双方相持了两个多月。金姐说啥也不相信这种方法能治失眠,她恼怒地说:在家里舒舒坦坦地我都睡不着,在这种鬼地方哪能入睡?李医生笑了笑,说:你前面向我保证,一切听我的,必须要睡满一个小时,再说,我的偏方可得两种治疗方法一起使用,你不睡的话,第二种治疗方法也不管用了!老刘哑然失笑,下棋的是横扫天下,他的水平那么高,怎么会输?他斜着眼睛打量老李,老李指着棋盘,提醒他说:老刘,你这块大龙死了,盘面差了五十目都不止,还不认输吗?,阿P心里叫苦不迭,真是言多必失啊!他连连求饶,说自己和朱老板无怨无仇,只是上了一个老头的当,那老头说朱老板是他的仇人,还说朱老板猪狗不如,自己一时冲动,就稀里糊涂地帮他做了这事不,它是我的收藏,这幅肖像画叫《最后的艾丽丝》,据说出自一位无名的法国画家之手。说完,老人匆匆离去。被老婆这么一夸,老胡心里很得意。正在这时,电话响了,老胡一接,原来是单位办公室的吴主任打来的。吴主任在电话里说:听说姓周的把你给撞破相了,可不能饶了他,他那时候可没少打你的小报告,要不然这副局长的位置能轮到他?突然,就在这个时候,从后面山路上传来一阵又急又乱的脚步声,张龙和赵虎回头一看,一群人正闹嚷嚷地向他们冲过来,有的手里还拿着扁担、绳索。张龙和赵虎不知道出了什么事,连忙跳下车,迎上去问:老乡,出什么事了?姚有成连忙往屋里拉李顺,边拉边说:我就说嘛,你顺子叔是个人才,人实诚,信得过,我当初给你推荐当会计,你还推三阻四,非要找个大学生,依我的话,就找你顺子叔这样的,放心!老张头放下礼品,双手搁在双腿上,然后小心翼翼地坐在沙发上,欲言又止:我,我是想贾局长没等老张头把话说完,便打断他:啥也别想了,来,咱俩喝一壶,一会儿你再把礼品带走。说着,贾局长就喊正在厨房忙碌的老婆,让她赶忙准备几个下酒菜。,以后几天,牛皮纸上的食物逐渐减少,毛二爷却没事儿人一样,每天照样往上面放吃的。秦老板心里着急,却不敢吭声。下面的台词应该接什么?张啸风是新人,从没碰到过这种临时改戏却又不和演员商量的事,他只得硬着头皮说:恳请母后给我们三天时间。苦修也是连连点头,可是不拿出个办法,明天施大人的脑袋就得搬家了。苦修双手合十,说:施大人,老僧自有主张,您就放心吧!苦修和尚说完,含着眼泪离开了天牢。三个人边喝边等着赵铁蛋,可过了好大一会儿,也没见赵铁蛋来,正在纳闷,赵铁蛋跌跌撞撞跑进来,拿手指着张二牛,慌慌张张地说:不好了!村委看门的老张头说,乡政府的人连夜赶到了村里,说是要查你的问题!这酒俺不喝了,先走了。说完,一溜烟逃了。妻子叹了一口气,指着自己左脸给他看:别提这倒霉劲了,你瞧瞧我这脸,今天早上在旅馆,我逗老板娘的小孩子玩,谁想到这小家伙抽冷子咬了我一口,弄了一个小牙印。搞得同事们都笑话我,气得我提前两天就回来了。。 小边知道今天不走运,惹了一个难缠的骂街高手。他几次张大嘴巴,可对方根本就不给他还击的机会。最后他干脆闭上嘴巴,一声不吭,坐到了路边,还慢悠悠抽起了烟,心说我看你能骂到几时。王老实会过了老友后已全无牵挂,他也不辞行,不顾书吏、鬼卒如何苦苦挽留,吩咐他们不可惊动老爷休息,便悄悄地离开了城隍庙,开始云游天下。。

这边,黄茂财急忙上前将倒下的油桶扶起来,但满满的一桶油此时已经见了底,淌在地上的油沿着排水沟一直流进了下水道。现在油价贵,一桶食用油能卖不少钱,黄茂财心里好痛,大骂道:这个该死的贼,竟然在我们眼皮底下行窃,下次抓住他,一定好好收拾他!然后,老郑把装着炸弹的小信封放进了一个大信封里,在大信封上,他写上了李大宝的姓名和地址,他要把炸弹给李大宝寄去。可是,一切都安排完了,老郑反倒犹豫起来。、吴郎中捋着胡子缓缓说道:大人,这药方中的确有砒霜,但这是以毒攻毒之法。倒是你王员外,这三天之中,你可给过他吃的?她寓所装的是特制防弹玻璃,不是专业人士,不用几个小时,不弄出很大动静,根本拆不下。另外,法医验尸结果,她没有中弹、中毒针,也不是毒气致死的。过了些日子,赵大嗓又把叶豆叫到办公室:叶豆呀,天凉了,现在商场卖的棉被根本比不上乡下自产的棉被,你爹不是种了棉花吗?你给我弄点棉花,在乡下找个弹花匠,给我弹两床棉被送过来。,然而,这场改革以吏治为第一目标,恰恰与包拯的政治关怀不谋而合。他盯上了按察使这是新政的重要举措之一,范仲淹向各地派出按察使,专门监督地方官吏。按察使一句话,就能决定地方官是上中央、还是下监狱,正所谓大权在握、为所欲为。只听一声闷响,胡大喊道:我找到了,我找到了,来,把他拖出去。兵丁们把阿三拖出墓外,胡大也跟着出来了。守在外面的知县发号施令,说:阿三只是被胡大打晕了,还没死,快把他的头砍下来,以免夜长梦多。一个兵丁手起刀落,阿三已成断头之鬼。天色将晚,工人们终于选好了500棵白杨。强子命人在每一棵白杨树上都涂上了石灰粉,这样明天就不会弄错。强子兴奋地说:老板,我找到那棵白杨树了。那两颗心可深了,仿佛长在树里似的,老板,你要不要去看看?罗小虎痛苦地摇了摇头:不了它在就好!话音未落,只听当的一声,青面虎手中的刀便落了地,河西封家,谁人不知?想不到自己这一绑竟惹出这么个大人物来!,老班长问孙强的老婆是不是上次一万元用完了,才停了药,孙强的老婆红着眼睛说:孙强不听劝告,他为了调到县城,用光了你们的钱,你爸爸不知道我是谁,可我不妨告诉你,就因为你爸爸开除了我,我失业后,老婆跟我离了婚,我因抢劫进了监狱,被关了两年,这都是你爸爸造成的,我不杀掉你,怎么能出了心里这口恶气?要怪就怪你爸爸吧。这时天渐渐的亮人来人住也多,围观者热闹越来越多,开始有城管人员、警察110、医院120等工作人员来梳理事件,布置天落地网以防不测发生,接好警戒线。一次自然课上,自然老师说:尼加拉瓜大瀑布是世界上最大的瀑布。这时,老师发现小明在睡觉,于是走上前对小明说:你为什么睡觉?莱维听完一愣,沉默了半晌,还是同意了:很抱歉,这段时间我态度很不好,都是这起失踪弄的。希望你能查出结果来。 妻子在一旁吓得大叫,闻讯赶来的乡亲急忙一番救治,何大锤才悠悠醒来,他两眼含泪,说:老天爷,我怎么就养了这么个东西?面试官不急不恼,扬了扬手中的照片,对人群说道:我有证据!你们看,他读博前,有一头浓密的头发;再看看现在,头发这么稀少后来在局里才得知警察同志是老汉的买瓜熟客,就在他试瓜时,老汉趁他不注意,偷偷用手机给警察同志发了个求救信号。再者,自己又是惯犯,警察不抓我抓谁呀!交警一听笑了:你能有这个觉悟就对了,像你刚才的举动多危险啊!你要记住,你不单要为自己的生命负责,还得为自己的老婆孩子负责啊,万一出了事儿,你的家庭不就完了吗?老古一听有点犹豫,论站功,自己站了几十年讲台,一点儿问题都没有。他是顾虑面子问题,一大把年纪了,还抛头露面的,感觉挺难为情。,特里萨很快从玛丽安丈夫那儿知道了问题所在,她和丈夫一道去了电影院。他们背着玛丽安看了那部纪录片,那个可怕的镜头出现时,特里萨泪流满面:天哪,真的是杰里!亲爱的,你应该拿起你的笔来,帮帮我姐姐,不,帮帮一位伟大的母亲。班长眼一瞪,嗓门响了:我以前在玉石场干过,这个我懂。说完,他就把拣出的石头一块块往自己的背囊里塞,塞完了,还帮我塞。。 听了这句话,木匠便把刚打好的新门拆掉,用木料改做了一扇新的窗户,然后去问富人还要做什么。富人以为还有剩余的木料,便说:再做一个锅盖吧。过几天,卡门来上班了。我大失所望,卡门竟是一个相貌平平而且体重足有一百四、五十斤的胖姑娘,我带着疑惑偷偷问小王:她就是卡门?小王点头说:是呀,胖得都快把门卡住了!这河西人却不温不火,毫不在意地吃着手里的这张油饼,边吃还边看河东人狼吞虎咽的样子。由于河东人是两张油饼叠在一起吃的,所以等河西人吃完了,他还剩着一大半呢。。

世界卫生组织明确指出分娩过程中及时补充能量和液体,是降低剖宫产的技术措施之一,但又建议不要常规静脉补液。因此,在分娩过程中应该如何补充能量?如何指导产妇进食、进水,存在不少困惑。分娩过程究竟需要消耗多少能量也不确切。将国外文献有关报道重点介绍如下:

1国际关于正常产程饮食、进水的建议

20世纪30年代,发达国家对受过教育的产妇使用吗啡和莨菪碱麻醉,以减轻阴道分娩疼痛。1946年,Mendelson对44016名使用麻醉药物的产妇资料进行分析,66人误吸。尽管只有2名孕妇死亡,Mendelson还是建议在美国实施产程中禁食的管理政策,此后美国等发达国家相继采取产程中禁食的管理措施。随着麻醉技术提高,因插管困难造成的孕产妇死亡非常少见,人们对产程中禁食的规定提出质疑。

WHO明确推荐:在没有高危因素情况下,在产程中不应该干扰孕妇饮食。近30年来,国际上陆续有文献报道产程中饮食水的相关研究,不赞成产程中禁食。

我国虽然没有经历过产程中禁食的阶段,但近30年来不断增高的剖宫产率使得有些医院存在不成文的规定在产房不鼓励产妇根据意愿进食,甚至为随时剖宫产作准备,不允许产妇进食水,这些问题值得注意。

2孕产妇心脏与血容量的生理变化

妊娠期增大的子宫使膈肌升高,心脏向左、上、前方移动,心脏沿纵轴顺时针方向扭转,加之血流量增加及血流速度加快,心浊音界稍扩大,心尖搏动左移1~2cm。心脏容量至妊娠末期约增加10%,心率休息时每分钟增加10~15次。

心排出量自妊娠10周逐渐增加,至妊娠32~34周达高峰,持续至分娩第二产程及产后24小时。有心脏病的产妇易在此阶段出现心衰。

血容量于妊娠6~8周开始增加,至32~34周达高峰,增加35%~40%。

妊娠期明显增加了产妇的心血管负担,产程中补充入量要充分考虑产妇这一生理特点。

3正常产程特点

分娩是指从规律宫缩到胎儿、胎盘娩出的过程。这一医学定义是明确的,然而是不全面的。分娩也是母亲艰苦的体力劳动和母亲与胎儿的共同运动。一位名为Gould的助产士指出:“运动和重体力劳动的观点对于助产学正常产程的理解至关重要。”

4产程中适宜的食物

据美国1992年一家陆军医疗中心报道:产程中代谢需求相当于持续中等有氧运动的代谢,运动医学研究证实,无论是在高强度、中等强度或是间断运动中,摄入碳水化合物不仅可以增强运动效能,还可以延缓疲劳。产程中是持续消耗能量的过程,推断补充固体食物有益处。然而,荷兰海牙一家医院做了产程中口服碳水化合物随机对照双盲的研究,结论恰恰相反,研究显示在分娩过程中根据孕妇意愿进食特别在活跃期吃固体食物引起产程延长、剖宫产率升高。分析认为进食后由于血流重新分配集中到消化道,造成子宫血流下降,影响子宫收缩。

因此,提倡产程产妇根据自己意愿进食,但医护人员可以建议产妇吃易于消化的食物,活跃期尽量吃流食或半流食。

5警惕发生产程中低钠血症

Kubli等于2002年对60名伦敦孕妇进行前瞻随机研究,试验组在第一产程末饮用等张运动饮料,对照组饮水,发现对照组出现酮体、血糖下降增多。产程中饮用等张运动饮料可减少酮体发生,且不增加胃负担,没有副作用。

研究发现饮水量过多可以造成低钠血症。血钠≤130mmol/L诊断为低钠血症。妊娠晚期血容量增加大约30%~40%,产程中对于水负荷的耐受力减少,中等量的液体量就可能引起低钠血症,包括口服过多量的白开水。低钠血症影响子宫收缩可造成第二产程延长,器械助产以及紧急剖宫产增加。低钠血症可以危及母亲生命,同时增加胎儿呼吸窘迫和高胆红素血症风险。产程中应警惕发生低钠血症,不鼓励过度进水。不鼓励对低危产妇静脉输液、过量补液。

鉴于葡萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症,主张用生理盐水或林格液+催产素静脉点滴。

6产程输液的注意事项

不赞成产程中对所有产妇给予输液,需要静脉补液要考虑输液量及液体种类。理论上讲,无论是口服还是静脉输入葡萄糖,都会引起母胎乳酸盐浓度升高,进而影响母胎的酸碱平衡。文献报道:100g/h葡萄糖静脉点滴可引起胎儿酸中毒,WHO自然分娩教材指出:25g/h葡萄糖静脉点滴可造成高胰岛素血症,导致低血糖。

文献报道有单纯输入5%葡萄糖和生理盐水的比较,也有5%葡萄糖与生理盐水交替输入的比较,输入量为:125ml/h,175ml/h,250ml/h。结论:葡萄糖、生理盐水交替静脉点滴比单纯静脉点滴生理盐水缩短产程,催产素使用率低,而且试验组新生儿血pH高于对照组。建议产程中输液应糖、盐交替,既不要造成高胰岛素血症,又可以维持能量,点滴速度以200ml/h为宜。

7产程中出现尿酮症不需要积极干预

2012年,考克兰图书馆发表“产程中酮体干预”的综述。比较全面论述了产程中出现酮体的原因、干预方法及利弊,也提出了不干预的观点。产程中出现酮症很普遍,归咎于增加身体消耗及经口摄入液体减少。产程中酮症对母亲及胎儿的影响不明确,是否需要进行干预(比如静脉输液或增加经口的液体入量)不确定。

正常情况下,出现尿酮体被认为是增加的能量需求的正常生理反应,提示有必要增加热量摄入。产程中注意入量的补充,但不要为纠正尿酮体而过度积极输液干预。冬泽特医

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