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作者:冬泽特医 发布时间:2018-06-25 10:12:18 浏览次数:1056

www.166861.com,阿P心里憋着一口气,心说:姥姥的,我出苦力他乘船,我担风险他捞钱!阿P怒气冲冲地去找德明算账,可德明死不承认,阿P也没办法,毕竟种这地见不了光,到头来,只能是打掉牙齿朝肚里咽。我掏出U盘:我调查了好几天,他原来把东西全放在家里卧室的电脑里。楚向天把U盘插入电脑,兴奋地拍手大叫:太好了,太好了,袁家从此要在阴沟里翻船了。张主任郑重地说:你别不当回事,敬酒是一门学问。以前你跟乡亲们喝酒,懂不懂无所谓。如今你家的鱼声名远扬,经常有大人物来吃鱼,你可不能给村里人丢脸,一定要学会敬酒。(www.rensheng5.com)赛义德愣了一下,才意识到对方错把自己当作了阿拉尔,可又不便解释,只能将错就错:啊,我这是在散步。可是先生,我并不认识你呀! ,什么事呢,这么急?小王就回打姨妈的手机,姨妈却关机了,没有办法,他就急匆匆地赶到姨妈家。姨妈不在家,小保姆在家,她给他开了门,说:阿姨上班了,有一个紧急的会议,叫你在家等。你来了正好,我现在正要去买菜。小保姆说着,就出去了。老黄怔住了,直到脚步声越来越近,他才醒悟过来,连忙爬回床上装睡,不知不觉间,泪水打湿了枕头。这时,他不由羡慕起老林头来,至少,老林头能够按自己的意愿,死在家里,而他当了一辈子国家干部,在这件事情上,竟然比不上一个乡下老头!回到住处,王小宝连夜草拟了一份节目策划方案,第二天一大早就将这方案递交给总制片。总制片看后很感兴趣,立刻敲定,将这个节目提到录制日程。埋葬了母亲,老大和老四都给国外的小红打电话,告诉她葬礼办完了,他们没有打架,是母亲派来个大师帮忙,向着自己的父亲,所以一切挺顺利,让她安心在国外工作。刘老汉心急如焚,情急之下,他走到一个出高价的买主跟前,轻声说:这位老板,你别买了,那是疵品。如果你真的想要,我可以为你做,质量可以保证,价钱也便宜多了。霍夫曼握着小纸条匆匆退出了病房,按着小纸条上的电话号码,他很快拨通了大洋彼岸摩根的电话,他在电话里只和摩根谈了一分钟,摩根就爽快地答应三天后飞回莱茵市来看自己的母亲。"开车开车,看你买的什么破车!小兰揪着啊P的耳朵,没好气地说,打不着火啦!耽误了我上班,看我怎么收拾你。" 时间不等人,老李连夜往家赶,一到家就直奔他爹的房间,拿起他爹放在床头的那个玛瑙嘴烟杆就往外奔。他爹一把抓住老李,问:我就这烟杆能值俩钱儿,你这是要拿到哪里去?从上面数第十三张,你看一看。埃特说。鲁克拿出埃特说的那张钞票,仔细辨别,果然是一张假钞。鲁克顿时愤怒了,他气得满面通红:混蛋,你竟敢拿假钞骗我!太可恶了!女友对我抱怨说:我们刚恋爱那会儿,你天天来我们单位接我下班,晚上带我去看电影。回家还给我打电话哄我睡觉,整天甜言蜜语的。可是你现在既不来接我了,也不带我看电影了,连话都懒得和我说了。很快,一个六人队伍组成了,不要说话和麦莉也在其中。进到怪物的洞窟时,众人开始聚精会神地打怪,语音频道里大家互相提醒,除了不要说话仍旧保持沉默。后来,赵大的老伴死了,他的腿脚也一天不如一天利落了,每天上三次山实在很吃力,于是赵大干脆在古墓边盖了间小屋,常年住在古墓旁。,到了809,小李轻轻敲了敲门,不一会,那个女人开门了,一副睡眼惺忪的样子,脖子上带着那个晃眼的钻石项链,不过没有太阳的照射,也就没那么刺眼。初夏的一天,卡迪来到塔希提岛。一踏上小岛,卡迪便感到梦想终于实现了:波利尼西亚群岛的绮丽风光让他眼花缭乱,山上的棕榈树倒映在海水中,珊瑚礁环抱的湖面平静得如同一面镜子,小村庄上散布着一些茅舍,居民们张臂向卡迪跑来,表现出了最大的热情。

后来,赵大的老伴死了,他的腿脚也一天不如一天利落了,每天上三次山实在很吃力,于是赵大干脆在古墓边盖了间小屋,常年住在古墓旁。刘曾得意地拿起那翡翠项链在刘丽的脖子上比划:真走运,抽奖能抽到这么好的礼品!刘丽望向小美,可是小美是一脸无辜的表情。韩瘸子消除了戒备,把孩子交给妇女,转身去取奶粉接水。说来也怪,孩子到了妇女的怀里,被她一逗,马上不哭了。开始韩瘸子还不时扭头看,等水快接满时,就只注意水杯了。等他接满水回头一看,糟了,身后竟然没人了!,从上面数第十三张,你看一看。埃特说。鲁克拿出埃特说的那张钞票,仔细辨别,果然是一张假钞。鲁克顿时愤怒了,他气得满面通红:混蛋,你竟敢拿假钞骗我!太可恶了!一路上他后悔着,在心里狂骂自己犯傻,到自家楼下时,他都快神经了,这时候,他听见有人喊他:周周哥回头一看,原来是邻居二毛,二毛是个结巴,他冲大周说:借借,文竹姑娘二十多岁,因为腿有残疾,在村里就近开了个小卖部。小卖部附近,是8路车的终点站,因为生意清淡,所以店前8路车上上下下的乘客就成了文竹眼中的一道风景。小李失业了。无所事事的他整天愁眉苦脸的,看什么都觉得别扭。那天,小李出门去找工作,结果不是因为学历不够,就是说他经验不足,没有一家公司愿意聘请他。,大超听了,不禁替李老师高兴起来:那好啊,过不了多久,这猫就可以改吃别的啦,你瞧,这些不大新鲜的鱼我一直给您备着呢。这一天,一辆从县城驶出的班车在黑土村站停靠下来,从上面下来一位衣着入时相貌俊秀的年轻少妇。少妇手提一个非常精致的小包,显得雍容华贵。等班车去远了,少妇打量一阵黑土村,跟着快步向附近的一片小树林走去。我掏出U盘:我调查了好几天,他原来把东西全放在家里卧室的电脑里。楚向天把U盘插入电脑,兴奋地拍手大叫:太好了,太好了,袁家从此要在阴沟里翻船了。 ,刘队长干笑一声:你可真是一身正气他故意拖了拖,才接上,两袖清风啊!可王科长,难道你不知道,这开黑车也是违法啊!司机惭愧万分,红着脸说:好赖也是赚辛苦钱,我能心安一些。刘队长,你看今天这事能不能全福一听,急了:老爷子,这您就冤枉死我了。不瞒您说,这五把柴刀都是我花大力气从别人那儿收来的。老爷子,您瞧瞧,这可是正宗的文物!你看,刀把都快磨烂了。说话间,几位老师已经来到了大门前,李局长热情地和他们握手:老师们辛苦,要知道你们骑车子来,我派车接一下好了,怨我疏忽,怨李同大意,原谅,原谅,请进,请进兵兵连忙将钱塞到小宇的衣兜里,压低声音说:嘘!小声点,爸爸一直不让奶奶给我们零花钱,怕我们乱花,这钱是奶奶悄悄给的,千万别跟人说哦!爸爸要是知道了,他又要说奶奶了。纪威想了想,决定冒一次险。他把钱付给了那男人,那男人把瓶子递给了他。纪威拿着瓶子,张口说道:我要收回那50块钱。话音刚落,纪威的口袋又像先前一样沉甸甸的了。 李乡长赶紧把女领导带到那辆破吉普里,心里一个劲暗笑:一看就经不起折腾,用不了一个小时,她准打道回府!可他万万没想到,这个一脸病容的女领导,上了车后竟然越来越精神,一会儿工夫就容光焕发,一会儿让去这个村,一会儿让去那个村,又是看又是问。郝兵一看事情有点严重,马上把小苏批评了一通,并悄悄使眼色暗示他去道歉。好在小苏也明白,为了顾全大局,赶忙向老头赔礼道歉,说自己刚才太冲动了。朱五强忍住眼泪低着头,夺门而出,不料还没跨出门槛,就与一个人撞了个满怀。他抬头一看,吓得差点魂都飞了。 林眼镜一开始还支支吾吾不肯说,后来禁不住小江林哥长、林哥短地叫着,他得意极了,拉着小江去了他的店里,只见墙角竖着一块牌子,上面写着:南方大米,100块一袋。阿P看看手表,忽然下定决心对小兰说:老婆,要不你打的去上班,我今天请假把车子修好,晚上去接你回家怎么样?第二天,张晓去办公室清理抽屉,准备领了这个月的工资就不干了。这时,办公室主任丢给张晓几份试卷,说:快点做,明天要交给普法办。张晓一看,原来是普法考试的试卷。这一局陈姑娘一言不发,转身进了第二间棋室。工夫不大,第二间棋室的门也开了,只见陈姑娘满面春风地走出来,后面跟着垂头丧气的棋胜天。。

对于外科病人来说围术期康复支持与手术成功有着同等重要的地位。俗话说“三分靠治,七分靠养”,也说明了康复支持对于围术期病人的重要性。正如图一所示,每个外科病人都会经历如下三个阶段:术前期手术期术后恢复期


在术前期,不同的人群(健康青年或孱弱老年)有着截然不同的身体机能储备。手术则将引起身体的一系列应激反应,同时大大降低患者的身体机能。术后的康复期则是身体机能逐渐恢复到术前水平的一个过程,然而术后并发症则会大大延长这一恢复过程。此外,在我前面写的一篇文章中提到,术后并发症的发生也将增加恶性肿瘤的复发与转移。由此可见,术后康复的顺利与否不仅关系到患者的近期生活质量,甚至也关系到患者远期的生存获益。因此,加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)也由此诞生。ERAS早期在结直肠外科领域取得了不错的效果,随后逐步扩展到了其他腹部外科中。


当然,本文的目的并不是老生常谈,而是安利一下加速康复外科的一个新兴方向——术前康复(Prehabilitation)


  术前康复

 ■ 术前阶段,不同人群的身体储备机能大不相同。不难想象,在经历手术打击之后,这种差异也将会明显影响到术后的康复过程。其中,“孱弱”“老年”则代表了几类高危人群。“孱弱”指的是——术前营养状况差、肥胖、有合并症(如糖尿病)、贫血等;而“老年”则指的是年龄大于70岁以上,总之,上述所指的是一大类身体储备机能下降的人群。



有氧运动能力是反应身体储备机能的直接指标,通常使用最大氧耗(VO2 max)或无氧阈值(anaerobic threshold,AT)来表示。有研究指出[1],有氧运动能力下降将导致术后并发症的增加:无氧阈值(AT)<11ml/kg/min将使腹部手术术后并发症发生率明显增加。此外最大氧耗(VO2 max)<15ml/kg/min也是肺切除术后并发症的独立危险因素。然而实际应用中我们往往没有如此专业的设备进行AT与VO2 max的监测,因此我们使用6分钟步行测试(6MWT,6 minute walk test)来代替上述复杂的测试。



研究人员发现,6分钟最大步行距离与最大氧耗量(VO2 max)呈高度相关性,因此可以通过测定患者术前6分钟最大步行距离来衡量患者身体的储备机能。该研究还发现,步行距离每增加110m,结直肠术后并发症将减少50% ,其中行走距离不足400m的为高危人群。由此可见,术前身体储备机能不足将会对术后并发症以及术后恢复产生较大的负面影响。

  


术前康复(prehabilitation)的目的正是通过提高患者术前身体储备机能从而加速患者术后康复。同时我们也应该转变传统观念,从类似“中等风险”“病人可以做手术”“病人可以进行全麻”的一系列术前评估(risk assessment)转变成为调整患者身体储备机能的术前优化(optimization)。


我们可以通过鼓励并指导患者在术前进行适量的运动从而达到术前身体的优化。通过适当的运动可以提高有氧活动能力,降低体脂,减少交感神经的过度兴奋,增加胰岛素的敏感性,同时还可以改善心情,缓解焦虑。一项纳入九个术前康复研究的meta分析指出,术前康复——包括有氧运动以及阻力训练可以减少腹部手术术后各类并发症的发生率

  

当然,如果仅仅告诉术前康复好,而不具体谈谈怎么来落实无异于耍流氓。接下来,我就以2017年发表于外科学年鉴的一项关于术前康复的研究[4]为例具体进行阐述。


■ 研究采用双盲随机对照实验,所纳入的均是术前身体储备机能明显下降的病人,具体包括:1. 年龄大于或等于70岁;2. ASA分级为三级或四级。总共纳入144例拟行腹部手术(包括食管切除术、胰十二指肠切除术、肝切除术等)的高危病人,随机分入术前康复组(73例)与对照组(71例),其中术前康复组对所有入组患者采取如下三个措施:

 1. 通过专科心理治疗师与患者进行沟通,了解患者的基本情况评估患者的依从性,同时通过宣传教育鼓励患者积极进行术前康复运动。

 2. 个体化制定患者院外非监护(nonsupervised)步行运动方案,鼓励他们每天走更多的步数并逐渐增加行走的强度(速度和坡度)。

 3. 个体化制定患者院内监护(supervised)耐力训练方案,每周一次到三次不等,通过指导患者进行静止单车(stationary bike)进行45分钟左右有氧运动。

 


在术前评估时,术前康复组患者运动耐量提高了218%,而对照组患者没有明显变化。而手术后,对照组与术前康复组的并发症发生率分别为62%和31%,足足有一倍之差,该差异主要来自于心血管事件、感染以及麻痹性肠梗阻。由此可见,对于高危患者来说,术前康复的应用将大大降低腹部大手术术后并发症并加快其“回血回蓝”速度。


综上所述,术前康复应该与术后快速康复进行有机结合,以求达到患者利益最大化。此外,在术前新辅助化疗应用越来越广泛的今天,患者术前并不是被动的等待手术时机,而是主动优化术前身体储备机能。加速康复外科真正做到以病人为中心,与病人对话、共情,无限接近“病人的真实世界”,在术前宣教、知情同意等方面体现到极致,南军总独创的三联预康复手册,犹如旅行地图一样,导航整个手术进程,极大地缓解了病患的迷茫与焦虑紧张;术前10小时、2小时口服12.5%碳水化合物缓解术前口渴焦虑,降低术后胰岛素抵抗,减少并发症;优化的麻醉用药方案,大大改善术后并发症;多模式镇痛,更合理的鼻胃管放置,减少术后不良反应;微创技术(机器人手术的辅助)应用使创面更小,更少创伤和应激;术后饮水、术后尽早(4小时即可)肠内营养(ONS、FSMP)等都更好地维护了肠屏障,促进胃肠蠕动,调节代谢功能,控制了术后肠麻痹的发生概率,从而减少应激、减少并发症、降低感染发生率;严格的出院评估体系,出院后个性化定期随访和有效持续的院外治疗,确保患者安全,更快地康复。


术后出院是由医生经过指标评估达标后才能准予的,术后尽早口服营养也是ERAS快速康复的核心,目前围术期会选择乳清蛋白,因为最快补充蛋白质的是短肽,有助伤口快速恢复的是乳清蛋白,而分离乳清蛋白又是蛋白之王中的更优蛋白来改善患者的蛋白质状况即营养状况。


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